摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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慢性阻塞性肺病伴急性加重合并II型呼吸衰竭首先要确定什么?

田图磊内科-呼吸内科 主治医师

更新时间:2021-11-27 09:56

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病例摘要

【基本信息】男,68岁,农民

【发病原因】

T:36.5℃ ,P:119次/分,R:25次/分,BP:157/87/mmhg。发育正常,营养一般,神志清楚,静息呼吸平稳,查体合作,对答切题,两肺呼吸音粗,可闻及湿啰音,心前区无异常隆起,未见皮疹,心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内 1.0cm 处,范围无弥散,心界向左扩大,心率 119 次 / 分,律齐,心脏瓣膜未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。脉搏短绌,双下肢稍浮肿。四肢肌力正常,肌张力无升高。腹壁反射正常。双侧巴氏征阴性。克匿格征阴性、布氏征阴性。

【临床诊断】

T:36.5℃ ,P:119次/分,R:25次/分,BP:157/87/mmhg。发育正常,营养一般,神志清楚,静息呼吸平稳,查体合作,对答切题,两肺呼吸音粗,可闻及湿啰音,心前区无异常隆起,未见皮疹,心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内 1.0cm 处,范围无弥散,心界向左扩大,心率 119 次 / 分,律齐,心脏瓣膜未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。脉搏短绌,双下肢稍浮肿。四肢肌力正常,肌张力无升高。腹壁反射正常。双侧巴氏征阴性。克匿格征阴性、布氏征阴性。

【治疗方案】

T:36.5℃ ,P:119次/分,R:25次/分,BP:157/87/mmhg。发育正常,营养一般,神志清楚,静息呼吸平稳,查体合作,对答切题,两肺呼吸音粗,可闻及湿啰音,心前区无异常隆起,未见皮疹,心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内 1.0cm 处,范围无弥散,心界向左扩大,心率 119 次 / 分,律齐,心脏瓣膜未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。脉搏短绌,双下肢稍浮肿。四肢肌力正常,肌张力无升高。腹壁反射正常。双侧巴氏征阴性。克匿格征阴性、布氏征阴性。

【治疗结果】

T:36.5℃ ,P:119次/分,R:25次/分,BP:157/87/mmhg。发育正常,营养一般,神志清楚,静息呼吸平稳,查体合作,对答切题,两肺呼吸音粗,可闻及湿啰音,心前区无异常隆起,未见皮疹,心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内 1.0cm 处,范围无弥散,心界向左扩大,心率 119 次 / 分,律齐,心脏瓣膜未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。脉搏短绌,双下肢稍浮肿。四肢肌力正常,肌张力无升高。腹壁反射正常。双侧巴氏征阴性。克匿格征阴性、布氏征阴性。

【病案重点】慢性阻塞性肺病伴急性加重合并II型呼吸衰竭

【病案介绍】

主诉

反复咳嗽、咳痰伴胸闷17年,加重伴纳差2天

现病史

患者17年前开始出现咳嗽、咳痰,予以对症治疗后症状减轻,但以后经常发作上述症状,逐渐伴有气喘,冬季或天气变化时多发,多次在当地医院治疗,诊断为慢性阻塞性肺病伴急性加重期,过去一年急性加重(3)次,由于气短,目前稍活动即有喘息症状(mMRC呼吸困难严重程度分级3级)。2天前不慎受凉后再次出现咳嗽、咳痰及胸闷,痰为黄色,质粘,不易咳出,在当地医院就诊,予以口服相关药物(具体不详),症状未见明显减轻,且胸闷有逐渐加重趋势,夜间可平卧,今日为进一步治疗来我院,门诊拟“慢性阻塞性肺病伴急性加重期”收住我科。病程中患者无咯血及胸痛,有恶心,无呕吐,无腹痛及腹泻,无尿频、尿急、尿痛,饮食差,睡眠差,体重未监测。

既往史

一般健康状况良好;有高血压病史3年,口服“缬沙坦胶囊、硝苯地平缓释片”血压控制欠佳。有糖尿病病史2年。口服“二甲双胍、格列齐特”,血糖未监测。有冠心病病史3年。有慢性支气管炎病史17年。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。有手术史。3年前行冠状动脉支架植入术,否认输血史。

查体

T:36℃,P:119次/分,R:20次/分,BP:136/68mmHg
神清,精神欠佳,营养一般,发育正常,口唇发绀,扶入病房,自动体位,言语清晰,查体合作。皮肤粘膜:无黄染皮疹,无瘀点、瘀斑,无紫绀水肿。浅表淋巴结未触及肿大。头部无畸形,双瞳孔等大等圆3mm,对光反射存在;外耳道无脓性分泌物,听力正常;鼻畅,鼻腔无脓性分泌物;咽无充血,扁桃体不大,伸舌居中。颈软,气管居中,甲状腺不大,颈静脉轻度怒张,肝颈返流征(-)。桶状胸,双侧呼吸运动对称,双侧语颤相等,叩诊呈过清音,双肺呼吸音粗,可闻及明显干湿性啰音及哮鸣音;心前区无隆起,剑突下搏动增强,未触及心包摩擦感,心浊音界不大,心音有力,心律119次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软,肝脾肋下未及,无压痛反跳痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。脊柱四肢生理弯曲存在,活动自如,双下肢无明显水肿。肛门外生殖器:未检。生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

2019-10-29 血气分析:二氧化碳分压 55.80 mmHg ↑。 血常规:中性粒细胞百分比 77.30 % ↑,淋巴细胞百分比 11.30 % ↓,单核细胞百分比 8.90 % ↑。 生化:葡萄糖 14.40 mmol/L ↑,氯 94.5 mmol/L ↓,二氧化碳 38.9 mmol/L ↑,乳酸脱氢酶 744 U/L ↑,超敏C反应蛋白 30.20 mg/L ↑。2019-10-30血沉 20 mm/H ↑。 降钙素原 0.100 ng/ml ↑。 肝素结合蛋白测定 17.36 ng/ml ↑。肺功能提示:重度通气功能障碍。心脏彩超提示:左室舒张功能减低(EF60%)。降钙素原0.1ng/ml。血沉20mm/H,胸部CT提示:双肺慢支、肺气肿伴感染。肝素结合蛋白17.36ng/ml。

【诊治过程】

初步诊断

1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重D组,2.2型糖尿病,3.冠状动脉粥样硬化性心脏病,4.冠状动脉支架植入后状态

诊断依据

1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重D组:患者老年男性,因反复咳嗽、咳痰伴胸闷17年,加重伴纳差2天入院,查体见颈静脉轻度怒张,肝颈返流征(-)。桶状胸,双侧呼吸运动对称,双侧语颤相等,叩诊呈过清音,双肺呼吸音粗,可闻及明显干湿性啰音及哮鸣音;心前区无隆起,剑突下搏动增强,未触及心包摩擦感,心浊音界不大,心音有力,心律119次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。依据患者既往反复我科诊治病史,目前诊断明确。 

2.2型糖尿病:有糖尿病病史2年。口服“二甲双胍、格列齐特”,血糖未监测,故诊断。 

3.冠状动脉粥样硬化性心脏病:有冠心病病史3年,平时服用丹参滴丸,故诊断。 

4.冠状动脉支架植入后状态:3年前行冠状动脉支架植入术,故诊断 

5.高血压3级(很高危):有高血压病史3年,最高血压200/?mmHg,口服“缬沙坦胶囊、硝苯地平缓释片”血压控制欠佳,故诊断

鉴别诊断

1.支气管哮喘:多在儿童或青少年期起病,以发作性喘息为特征,发作时两肺布满哮鸣音,缓解后症状消失,常有家庭或个人过敏史。喘息的气流受限多为可逆性,其支气管舒张试验阳性。结合病史、症状、体征及影像学检查,暂不考虑该病。 

2.支气管扩张:具有咳嗽、咳痰反复发作的特点,合并感染时有大量脓痰,常反复咯血。肺部听诊以湿啰音为主,多位于一侧且固定在下肺。X线检查常见下肺野纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或胸部CT检查可以鉴别。结合病史、症状、体征及影像学检查,暂不考虑该病。 

3.肺癌:患者有多年吸烟史,刺激性咳嗽,常有反复间歇发生或持续的痰血,或者慢性咳嗽性质发生改变,胸部X线检查发现有块状阴影或结节状阴影,或者阻塞性肺炎经抗菌素治疗未能完全消散,应考虑肺癌可能。查痰脱落细胞及纤维支气管镜检查一般可明确诊断。结合病史、症状、体征及影像学检查,暂不考虑该病。

诊治经过

入院给予哌拉西林他唑巴坦3.375g 静滴 Q8H,氨溴索 30mg 静滴 QD,多索茶碱 0.3g静滴 QD,异丙托溴铵雾化吸入溶液+布地奈德雾化吸入溶液平喘化痰,同时给予低分子肝素钙抗凝,患者症状较前好转。

诊断结果

1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重D组,2.II型呼吸衰竭,3.2型糖尿病,4.冠状动脉粥样硬化性心脏病,5.冠状动脉支架植入后状态

【分析总结】


1.支气管哮喘:多在儿童或青少年期起病,以发作性喘息为特征,发作时两肺布满哮鸣音,缓解后症状消失,常有家庭或个人过敏史。喘息的气流受限多为可逆性,其支气管舒张试验阳性。结合病史、症状、体征及影像学检查,暂不考虑该病。 

2.支气管扩张:具有咳嗽、咳痰反复发作的特点,合并感染时有大量脓痰,常反复咯血。肺部听诊以湿啰音为主,多位于一侧且固定在下肺。X线检查常见下肺野纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或胸部CT检查可以鉴别。结合病史、症状、体征及影像学检查,暂不考虑该病。 

3.肺癌:患者有多年吸烟史,刺激性咳嗽,常有反复间歇发生或持续的痰血,或者慢性咳嗽性质发生改变,胸部X线检查发现有块状阴影或结节状阴影,或者阻塞性肺炎经抗菌素治疗未能完全消散,应考虑肺癌可能。查痰脱落细胞及纤维支气管镜检查一般可明确诊断。结合病史、症状、体征及影像学检查,暂不考虑该病。

病例来源:爱爱医

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