右侧胫腓骨开放性骨折外固定支架外固定加克氏针内固定治疗分享
发布人：
马龙驹骨科-骨外科 副主任医师
更新时间：2021-11-08 09:18
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病例摘要
【基本信息】男，78岁，农民
【发病原因】车祸致右侧肢体着地
【临床诊断】右侧胫腓骨开放性骨折
【治疗方案】在全麻下行右胫骨切开复位外固定架固定术加克氏针内固定治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】全麻下行右胫骨切开复位外固定架固定术加克氏针内固定治疗
【病案介绍】
现病史
患者2小时余前因车祸致右侧肢体着地，即感右小腿疼痛剧烈，右踝关节处皮肤破损伴出血，右下肢活动受限，不能站立行走，远端肢体感觉活动均正常，末梢皮温血运可。右上肢皮肤擦伤，感觉活动良好。病程中无昏迷史，稍头晕头痛，无明显恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后即来我院急诊就诊，查X线：1、右胫、腓骨下段粉碎型骨折，右后踝骨折；2、右肘关节、右腕关节诸骨未见明显骨折；头胸腹CT未见明显异常，急诊拟“右侧胫腓骨开放性骨折”收住入院进一步诊治。
既往史
平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.7℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：130/68mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，被动体位，平车推入病房，检查合作。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。
淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。
头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。
胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部正常对称，无包块，无压痛，未见血性分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律68次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。
腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。
生 殖 器：未查。
脊柱四肢：见专科情况
神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
专科情况：脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛，颈胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，右小腿下段肿胀明显，成角畸形，内踝上方横行皮肤挫裂伤长约6cm，挫伤污染严重，深及骨面，与骨折端相同，局部压痛明显，可及反常活动，触及骨擦音和骨擦感，远端肢体感觉、活动、肌力正常，足背动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。
辅助检查
X线：1、右胫、腓骨下段粉碎型骨折，右后踝骨折；2、右肘关节、右腕关节诸骨未见明显骨折；
【诊治过程】
初步诊断
右侧胫腓骨开放性骨折
诊断依据
患者为老年男性，车祸致伤右下肢疼痛伴活动受限2小时余。 专科检查：.脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛，颈胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，右小腿下段肿胀明显，成角畸形，内踝上方横行皮肤挫裂伤长约6cm，挫伤污染严重，深及骨面，与骨折端相同，局部压痛明显，可及反常活动，触及骨擦音和骨擦感，远端肢体感觉、活动、肌力正常，足背动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。结合右侧胫腓骨正侧位片X线：1.右胫、腓骨下段粉碎型骨折，右后踝骨折；2.右肘关节、右腕关节诸骨未见明显骨折；1.右侧胫腓骨开放性骨折诊断明确。
鉴别诊断
1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的较大暴力的外伤史，骨折端未见明显的骨质破坏，暂可排除；
2.陈旧性骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，排除陈旧性骨折，考虑为新鲜骨折。
诊治经过
患者入院后急诊进行清创缝合手术后进行跟骨牵引治疗，完善术前相关辅助检查,予头孢曲松（2g，q12h），左氧氟沙星0.4qd）抗感染治疗，甘露醇（250ml，bid）消肿治疗，果糖液（500ml，qd）补液支持治疗,查CT示1、右胫、腓骨下段粉碎型骨折；2.右胫骨下端骨折。相关检查无明显手术禁忌症，于入院后第10天在全麻下行右胫骨切开复位外固定架固定术加克氏针内固定治疗，手术顺利，术后继续予头孢曲松（2g，q12h），左氧氟沙星（0.4qd）抗感染，骨肽粉针（100mg，qd）促进骨愈合，达肝素钠针（0.2ml，qd）预防血栓支持治疗，伤口定期换药，术后复查X片示右胫腓骨粉碎性骨折内固定+外固定支架术后复查：骨折线清晰，位置尚可。半月后目前患者病情稳定，予以出院。
诊断结果
右侧胫腓骨开放性骨折
【分析总结】
胫腓骨骨折是车祸外伤常见的骨折，也是下肢的常见的骨折，一般患者主要表现为下肢的剧烈的疼痛，活动受限，查体可见下肢有明显的畸形，有骨擦感。拍下肢的胫腓骨正侧位片最终可以明确诊断。本例患者车祸致伤右下肢，并出现了皮肤的撕裂伤，结合患者的症状体格检查以及右侧胫腓骨的x线片，1.右侧胫腓骨开放性骨折诊断明确。一般需要立刻进行清创缝合手术治疗，并进行跟骨牵引，住院后需要进行抗感染消肿对症治疗，由于是开放性骨折，需要两联使用抗生素抗感染治疗，密切观察伤口的变化情况，一般需要抗感染治疗7-10天左右，伤口未见明显的感染的情况下，才可以进行手术治疗，这时候需要根据骨折的粉碎程度以及伤口情况，决定是进行内固定还是外固定，本例患者伤口较大，右下肢皮肤条件差，故选择进行外固定架外固定治疗，术后还需要继续抗感染治疗，术后24小时后即需要进行抗凝治疗，预防下肢的深静脉血栓的可能，一般外固定需要固定3个月左右的时间，具体需要每月复查x线片，根据骨折的愈合的情况决定何时去除外固定架。
病例来源：爱爱医
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