摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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右侧胫腓骨开放性骨折外固定支架外固定加克氏针内固定治疗分享

马龙驹骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2021-11-08 09:18

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病例摘要

【基本信息】男,78岁,农民

【发病原因】车祸致右侧肢体着地

【临床诊断】右侧胫腓骨开放性骨折

【治疗方案】在全麻下行右胫骨切开复位外固定架固定术加克氏针内固定治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】全麻下行右胫骨切开复位外固定架固定术加克氏针内固定治疗

【病案介绍】

主诉

车祸致伤右下肢疼痛伴活动受限2小时余

现病史

患者2小时余前因车祸致右侧肢体着地,即感右小腿疼痛剧烈,右踝关节处皮肤破损伴出血,右下肢活动受限,不能站立行走,远端肢体感觉活动均正常,末梢皮温血运可。右上肢皮肤擦伤,感觉活动良好。病程中无昏迷史,稍头晕头痛,无明显恶心呕吐,无气急胸闷,无腹痛腹胀,无大小便失禁,受伤过程能够回忆,受伤后即来我院急诊就诊,查X线:1、右胫、腓骨下段粉碎型骨折,右后踝骨折;2、右肘关节、右腕关节诸骨未见明显骨折;头胸腹CT未见明显异常,急诊拟“右侧胫腓骨开放性骨折”收住入院进一步诊治。

既往史

平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.7℃,P:68次/分,R:20次/分,BP:130/68mmHg

一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,急性面容,被动体位,平车推入病房,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无提抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。 胸    部:胸廓正常,胸骨无压痛,胸部正常对称,无包块,无压痛,未见血性分泌物。肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律68次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。 腹    部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。肛门直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:见专科情况 神经系统:四肢肌力5级,肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。 

专科情况:脊柱生理弯曲存在,无畸形,棘突无压痛,颈胸腰椎活动正常,骨盆挤压分离试验阴性,右小腿下段肿胀明显,成角畸形,内踝上方横行皮肤挫裂伤长约6cm,挫伤污染严重,深及骨面,与骨折端相同,局部压痛明显,可及反常活动,触及骨擦音和骨擦感,远端肢体感觉、活动、肌力正常,足背动脉搏动及末梢循环良好,余肢未见异常。

辅助检查

X线:1、右胫、腓骨下段粉碎型骨折,右后踝骨折;2、右肘关节、右腕关节诸骨未见明显骨折;

【诊治过程】

初步诊断

右侧胫腓骨开放性骨折

诊断依据

患者为老年男性,车祸致伤右下肢疼痛伴活动受限2小时余。 专科检查:.脊柱生理弯曲存在,无畸形,棘突无压痛,颈胸腰椎活动正常,骨盆挤压分离试验阴性,右小腿下段肿胀明显,成角畸形,内踝上方横行皮肤挫裂伤长约6cm,挫伤污染严重,深及骨面,与骨折端相同,局部压痛明显,可及反常活动,触及骨擦音和骨擦感,远端肢体感觉、活动、肌力正常,足背动脉搏动及末梢循环良好,余肢未见异常。结合右侧胫腓骨正侧位片X线:1.右胫、腓骨下段粉碎型骨折,右后踝骨折;2.右肘关节、右腕关节诸骨未见明显骨折;1.右侧胫腓骨开放性骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折,表现为轻度外伤后即发生骨折,拍片提示骨质内异常阴影,患者有明显的较大暴力的外伤史,骨折端未见明显的骨质破坏,暂可排除; 

2.陈旧性骨折,表示3周之前的外伤史,骨折尚未愈合,伴活动障碍,但局部肿胀及压痛程度不明显,而患者体征示局部压痛明显,肿胀明显,伴骨擦感,拍片提示骨折,排除陈旧性骨折,考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后急诊进行清创缝合手术后进行跟骨牵引治疗,完善术前相关辅助检查,予头孢曲松(2g,q12h),左氧氟沙星0.4qd)抗感染治疗,甘露醇(250ml,bid)消肿治疗,果糖液(500ml,qd)补液支持治疗,查CT示1、右胫、腓骨下段粉碎型骨折;2.右胫骨下端骨折。相关检查无明显手术禁忌症,于入院后第10天在全麻下行右胫骨切开复位外固定架固定术加克氏针内固定治疗,手术顺利,术后继续予头孢曲松(2g,q12h),左氧氟沙星(0.4qd)抗感染,骨肽粉针(100mg,qd)促进骨愈合,达肝素钠针(0.2ml,qd)预防血栓支持治疗,伤口定期换药,术后复查X片示右胫腓骨粉碎性骨折内固定+外固定支架术后复查:骨折线清晰,位置尚可。半月后目前患者病情稳定,予以出院。

诊断结果

右侧胫腓骨开放性骨折

【分析总结】


胫腓骨骨折是车祸外伤常见的骨折,也是下肢的常见的骨折,一般患者主要表现为下肢的剧烈的疼痛,活动受限,查体可见下肢有明显的畸形,有骨擦感。拍下肢的胫腓骨正侧位片最终可以明确诊断。本例患者车祸致伤右下肢,并出现了皮肤的撕裂伤,结合患者的症状体格检查以及右侧胫腓骨的x线片,1.右侧胫腓骨开放性骨折诊断明确。一般需要立刻进行清创缝合手术治疗,并进行跟骨牵引,住院后需要进行抗感染消肿对症治疗,由于是开放性骨折,需要两联使用抗生素抗感染治疗,密切观察伤口的变化情况,一般需要抗感染治疗7-10天左右,伤口未见明显的感染的情况下,才可以进行手术治疗,这时候需要根据骨折的粉碎程度以及伤口情况,决定是进行内固定还是外固定,本例患者伤口较大,右下肢皮肤条件差,故选择进行外固定架外固定治疗,术后还需要继续抗感染治疗,术后24小时后即需要进行抗凝治疗,预防下肢的深静脉血栓的可能,一般外固定需要固定3个月左右的时间,具体需要每月复查x线片,根据骨折的愈合的情况决定何时去除外固定架。

病例来源:爱爱医

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