主诉

不慎摔伤左髋4小时余

现病史

患者诉4小时前因外伤致伤左髋部，当即感患处疼痛，活动受限，不伴肢体麻木，无头痛，无昏迷呕吐史，无胸痛，腹痛，未作特殊治疗，急送入院，门诊拍片后以1，左侧股骨转子间骨折，2，脑梗塞后遗症收入院，病程中精神好，大小便正常。

既往史

自诉既往体质一般，8年前有脑梗塞病史，有左上下肢肌力减弱病史，无高血压，糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史。

查体

T：36.1℃，P：122次/分，R：25次/分，BP：115/71mmHg
T:36.1℃ ,P:122次/分,R:25次/分,BP:115/71/mmhg。神清，头面部无异常，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软伸舌居中，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音清，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及异常心音，腹平软，无压痛反跳痛。 专科情况：左髋压痛，活动受限，可查及骨擦感，脊柱呈正常生理弯曲，无压痛，腰椎活动无受限，肢体无麻木，左上肢肌力1级，左手蜷曲，左下肢肌力0级。病理征阴性。

辅助检查

门诊资料: 拍片：左侧股骨转子间骨折

初步诊断

1，左侧股骨转子间骨折，2，脑梗塞后遗症

诊断依据

根据病史临床表现及辅助检查可确诊。 1，老年女性，既往有脑梗塞病史，遗留左侧肢体偏瘫，左上肢肌力1级，左手蜷曲，左下肢肌力0级。有外伤史，左髋压痛，活动受限，可查及骨擦感。 2，辅助检查：拍片：左侧股骨转子间骨折。 综上，诊断成立。

鉴别诊断

该疾病需注意与病理性骨折相鉴别，其中病理性骨折可由于骨髓炎或良性骨肿瘤及恶性骨肿瘤、骨转移癌导致，多于骨折发生前有相应原发病症状，如发热，疼痛，皮肤红肿、溃烂等，并且X线有骨膜反应或骨破坏等特征性改变。

诊治经过

诊疗计划：1.，告病重，完善相关检查;2.行急诊骨牵引，抗感染活血治疗3.观察病情变化，4.向上级医师汇报病情；向病人及家属交待病情。积极行术前准备。 入院后完善相关检查，持续牵引，止痛，并给予活血化瘀治疗，抗凝治疗，术前发现支气管炎，低钾血症、贫血等，给予一一调整至可以耐受手术范围，术前有效沟通，告知手术及麻醉风险，患者及家属要求手术治疗。 遂在全麻下行左侧股骨转子间骨折切开复位钢板内固定术。 手术经过： 1.麻醉满意后患者取仰卧位，左侧臀部下垫一软枕，使臀部肌肉下坠，以手术部位为中心常规术野消毒，铺巾，戴手套。 2.沿左股骨干自左股骨大转子下8.0㎝向近端作切口，切口位于大转子至股骨外髁连线上，切口过大转子后弧形向髂前上脊延伸约2.0㎝，依次切开皮肤皮下组织筋膜层，显露阔筋膜张肌及股外侧肌，沿切口方向切开阔筋膜张肌及股外侧肌，切开部分股外侧肌止点，显露髋关节囊，切开关节囊即可显露骨折断端见股骨转子间基底部骨折并小转子游离，清除关节腔积血后，行手法复位，于股骨近端外侧植入倒置LISS锁钉钢板固定，C臂机透视确定骨折对位及螺钉均在骨质内，止血、冲洗术腔，留置术腔引流管一根，逐层缝合至皮肤，无菌敷料包扎切口。 3. 术毕，术程顺利，术中出血约400ML,送返病房，术中输悬浮少白红细胞3单位，输血无输血反应。 术后预防感染活血对症治疗，术后复片骨折对位对线好，伤口愈合良好。出院。

诊断结果

1，左侧股骨转子间骨折，2，脑梗塞后遗症

1，这是一脑梗塞后遗症高龄患者因左侧股骨转子间骨折行外科手术治疗的病例。 2，髋部骨折是老年人常见的外伤性疾病，此类患者多有并存疾病，最常见的包括心血管疾病、呼吸系统疾病、脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤及肾脏疾病等，给手术和麻醉带来极高风险。由此该类患者死亡风险比同龄人群高三倍。 3，从本病例获得最大受益不是手术的成功，而在于老年髋部骨折手术时机的选择以及麻醉选择。对于围术期高风险患者让麻醉科医生、重症医学科医生参与诊疗是明智的选择，因为此类患者术前准备过程中包括术前评估，对于高龄危重患者建议按照老年人综合评估原则，由多学科团队进行全面系统评估。术前并存疾病的处理诸如纠正贫血和低血容量，术前肺部感染的处理、深静脉栓塞肺栓塞预防对此类患者预后至关重要。抗凝治疗会影响麻醉方式的选择，故抗凝治疗应在麻醉科协同下进行。另外一些老年人常用药物（如阿司匹林或其他血小板抑制剂、降压药、降脂药、调节血糖药物）是否停用必须和麻醉医生沟通。术后并发症处理麻醉科医生及重症医学科医生协助处理。 4，本例患者选择全麻，术前和术后都实施了抗凝治疗，术中监测血气值，输血治疗后监测血红蛋白，术后进行康复治疗，患者恢复良好，满意度高。