主诉

双侧颈部淋巴结肿大1月余伴纳差20天

现病史

1.患者 女 77岁。

2.因“双侧颈部淋巴结肿大1月余伴纳差20天”入院。

3.查体：发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作，自动**。颈软，气管居中。双侧颌下、颈部、锁骨上、腋窝可触及多发肿大淋巴结，左侧锁骨上较大，约4.0*3.0cm，质中，光滑，边界清楚，活动度可，无压痛。双肺呼吸音清。HR 88 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛。双侧腹股沟可触及类似肿大淋巴结，双下肢感觉运动良好，病理征（—）。

4.门诊资料：2019-6-6外院颈部CT平扫示：颈部多发肿大淋巴结，提示口咽左侧壁较对侧增厚，甲状腺密度减低并点状高密度钙化。2019-6-20我院门诊血常规 WBC 5.18*109/L，N 82.5%，全身浅表淋巴结彩超示：双侧颈部、腋窝、腹部、腹股沟可见多个淋巴结，部分明显肿大。

既往史

查体

辅助检查

2019-6-6外院颈部CT平扫示：颈部多发肿大淋巴结，提示口咽左侧壁较对侧增厚，甲状腺密度减低并点状高密度钙化。 2019-6-20我院门诊血常规 WBC 5.18*109/L，N 82.5%，全身浅表淋巴结彩超示：双侧颈部、腋窝、腹部、腹股沟可见多个淋巴结，部分明显肿大。 

2019-06-21，甲状腺癌：甲状腺球蛋白<0.040iu>4000IU/ml明显异常。

2019-06-21，心肌酶谱+CRP：a-羟丁酸脱氢酶 455U/L，乳酸脱氢酶 513U/L，C反应蛋白[CRP] 35.98mg/L升高。粪常规、尿分析正常。结核抗体阴性。心梗三项正常。ENA全套正常。甲功五项TSH34.42升高，抗甲状腺球蛋白820.11升高。肿瘤标志物：CA125：44.09U/ml，CA153：45.5U/ml。

2019-06-21，全血细胞计数+五分类：白细胞计数 4.95×10^9/L，中性粒细胞比值 84.4%升高。MR鼻咽MRI平扫：

1.双侧鼻咽后壁、口咽侧壁软组织增厚，双侧咽隐窝稍变浅，请结合临床相关检查，必要时MR增强进一步检查。

2.颈部见多发肿大淋巴结影。3.鼻窦炎。

2019-06-24，ES胃镜常规：1.非萎缩性胃炎伴糜烂 2.食管裂孔疝？2019-06-24，单侧成人血培养A：血培养 初级报告：培养三天无细菌生长。

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

1.淋巴瘤，可出现全身浅表淋巴结增大，无压痛，穿刺活检病理可明确诊断。

2.淋巴结炎：可有肿痛，质软，边界欠清。 

3.淋巴结结核：多伴有肺结核，如果伴有结核性全身中毒症状，如低热、盗汗、消瘦乏力等则与恶性淋巴瘤不易区别；淋巴结结核之淋巴结肿大，质较硬、表面不光滑，质地不均匀，或因干酪样坏死而呈囊性，或与皮肤粘连，活动度差，PPD试验呈阳性反应。

诊治经过

1.门诊已行穿刺活检，待病检。

2.完善相关辅助检查，如血分析，生化，肿瘤全套，EKG等。3.给予补液对症治疗。患者于门诊行右腋窝淋巴结穿刺示标本镜下见部分生发中心细胞、成熟淋巴细胞、少许中性粒细胞、个别组织细胞、单核细胞。请临床必要时取活检确诊。术中见右侧腋窝皮下可及3.0*2.5cm大小淋巴结，质软，光滑，边界清楚。行锐性分离，将包块完整切除，并结扎相应淋巴管。病理常规：（右侧腋窝）淋巴结镜下见淋巴结被膜存在，淋巴结结构破坏，考虑为非霍奇金淋巴瘤，结合免疫组化，不能排除T细胞/组织细胞丰富的弥漫大B细胞淋巴瘤，建议院外会诊明确诊断。后骨髓穿刺，确诊非霍奇金淋巴瘤（结内NK/T细胞淋巴瘤） Ⅲ期B组 白细胞减少。外院教授会诊建议给予西达苯胺联合CHOP方案化疗，因患者一般情况差，周期性发热感染不排除，暂给予抗感染、西达苯胺抗肿瘤治疗，择期化疗。

诊断结果