摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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叶酸片和维生素B12注射液积极治疗巨幼细胞性贫血效果如何

原华英内科-普通内科 副主任医师

更新时间:2021-12-02 16:03

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病例摘要

【基本信息】女,61岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】巨幼细胞性贫血 慢性胃炎 陈旧性脑梗死 特发性震颤

【治疗方案】抗贫血、改善循环、抑酸等对症治疗;(叶酸片,维生素B12注射液,生血宝颗粒)

【治疗结果】病情好转

【病案重点】巨幼细胞性贫血

【病案介绍】

主诉

活动后气短1月,伴恶心、双下肢浮肿半月。

现病史

患者于1月前打喷嚏,流涕,自觉活动后气短,乏力,在村卫生院以感冒予以治疗,效果差。近半月恶心、烧心、食欲差,双下肢浮肿,故入院。入院时可***行走。本次发病以来无头痛、发热、呕吐,无咳嗽、咳痰、气喘,无腹痛、腹泻。来时,患者精神食欲差,大便干,小便正常。

既往史

否认肝炎、结核等传染病史,患高血压病2年,曾高达180/100mmHg。1年前患脑梗死,有帕金森病史。否认心脏病、糖尿病等慢性病史,否认手术外伤史,否认药物、食物过敏史,否认输血史。

查体

T:36.0℃,P:89次/分,R:20次/分,BP:130/68mmHg
面色苍白。颜面部轻度浮肿。双肺呼吸音清。心律88次/分,律齐,未闻及杂音。腹软,无压痛。间断双手不自主抖动。肢体活动自如。双膝关节下浮肿。

辅助检查

血常规:*红细胞压积18.70%,*血红蛋白66g/L,未成熟网织红细胞比率14.8%,淋巴细胞数1.08×10^9/L,平均血红蛋白量42.0pg,红细胞平均体积119.10fL,单核细胞数0.08×10^9/L,中性粒细胞数1.31×10^9/L,血小板压积0.100%,*血小板86×10^9/L,*红细胞1.57×10^12/L,红细胞分布宽度19.9%,红细胞分布宽度SD85.50fL,网织红细胞绝对值0.02×10^12/L,*白细胞2.5×10^9/L;即刻血糖:7.2mmol/L。电解质:离子钙1.14mmol/L,标准钙1.06mmol/L;化学发光:B型钠尿肽1716.40pg/ml;生化:*γ-谷氨酰转肽酶4U/L,*总胆红素67.1umol/L,直接胆红素14.3umol/L,*总蛋白58.4g/L,*乳酸脱氢酶1048U/L,*总胆固醇2.32mmol/L,低密度脂蛋白1.28mmol/L,同型半胱氨酸148.1umol/L,总胆汁酸12.02umol/L,间接胆红素52.8umol/L,球蛋白17.6g/L;化学发光:维生素B12206.20pg/ml,叶酸6.44ng/ml,铁蛋白78.92ng/ml;C14呼气试验:阴性。心电图示:窦性心律 心电轴正常 心电图大致正常 肢导低电压。颈部血管超声诊断: 双侧颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉未见明显异常。心脏超声诊断: 左心室扩大 主动脉瓣关闭不全(中度) 左室舒张功能减低。腹部超声诊断: 肝、胆、脾、胰、肾、盆腔未见明显异常。数字胃肠诊断:胃炎。

【诊治过程】

初步诊断

巨幼细胞性贫血 慢性胃炎 特发性震颤 陈旧性脑梗死

诊断依据

1.病史:患高血压病2年,曾高达180/100mmHg。1年前患脑梗死,20年前受**后出现间断双手抖动。。 

2.症状:活动后气短1月,伴恶心、双下肢浮肿半月。 

3.体征:体温36.0℃ 脉搏88次/分 呼吸20次/分 血压130/68mmHg 扶入病房,面色苍白。颜面部轻度浮肿。双肺呼吸音清。心律88次/分,律齐,未闻及杂音。腹软,无压痛。双手不自主抖动。肢体活动自如。双膝关节下浮肿。 

4.辅助检查:2019-08-27,血常规:*红细胞压积18.70%,*血红蛋白66g/L,未成熟网织红细胞比率14.8%,淋巴细胞数1.08×10^9/L,平均血红蛋白量42.0pg,红细胞平均体积119.10fL,单核细胞数0.08×10^9/L,中性粒细胞数1.31×10^9/L,血小板压积0.100%,*血小板86×10^9/L,*红细胞1.57×10^12/L,红细胞分布宽度19.9%,红细胞分布宽度SD85.50fL,网织红细胞绝对值0.02×10^12/L,*白细胞2.5×10^9/L;即刻血糖:7.2mmol/L。电解质:离子钙1.14mmol/L,标准钙1.06mmol/L;化学发光:B型钠尿肽1716.40pg/ml;心电图示:窦性心律 心电轴正常 心电图大致正常 肢导低电压。

鉴别诊断

1.急性心肌梗死:疼痛部位与心绞痛相似,但性质更剧烈,持续时间多超过30min,可达数小时,可伴心律失常、心衰或休克,含硝酸甘油多不能缓解,心电图及心肌坏死标记物有特征性变化。 

2.急性肺动脉栓塞:表现为胸痛、咯血、呼吸困难和休克,但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进,颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等,心电图SⅠQⅢTⅢ,胸导联过度区左移,右胸导联T波倒置可资鉴别。 

3.左心衰引起的喘息样呼吸困难:患者多有高血压、冠心病、风心病等病史,常咳出粉红色泡沫痰,双肺可闻及广泛湿啰音及哮鸣音,胸部X线见心脏增大,肺淤血征有助鉴别。

诊治经过

抗贫血、改善循环、抑酸等对症治疗;(叶酸片,维生素B12注射液,生血宝颗粒),治疗10天后复查:(血常规:*红细胞压积24.20%,*血红蛋白78g/L,平均血红蛋白量37.0pg,红细胞平均体积114.70fL,中性粒细胞数1.38×10^9/L,血小板压积0.340%,*红细胞2.11×10^12/L,红细胞分布宽度19.8%,红细胞分布宽度SD84.40fL,*白细胞2.9×10^9/L,嗜碱性粒细胞比率1.4%。)患者症状明显好转。

诊断结果

巨幼细胞性贫血 慢性胃炎 陈旧性脑梗死 特发性震颤

【分析总结】


1.急性心肌梗死:疼痛部位与心绞痛相似,但性质更剧烈,持续时间多超过30min,可达数小时,可伴心律失常、心衰或休克,含硝酸甘油多不能缓解,心电图及心肌坏死标记物有特征性变化。 

2.急性肺动脉栓塞:表现为胸痛、咯血、呼吸困难和休克,但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进,颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等,心电图SⅠQⅢTⅢ,胸导联过度区左移,右胸导联T波倒置可资鉴别。 

3.左心衰引起的喘息样呼吸困难:患者多有高血压、冠心病、风心病等病史,常咳出粉红色泡沫痰,双肺可闻及广泛湿啰音及哮鸣音,胸部X线见心脏增大,肺淤血征有助鉴别。

病例来源:爱爱医

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