主诉

活动后气短1月，伴恶心、双下肢浮肿半月。

现病史

既往史

查体

辅助检查

血常规：*红细胞压积18.70%，*血红蛋白66g/L，未成熟网织红细胞比率14.8%，淋巴细胞数1.08×10^9/L，平均血红蛋白量42.0pg，红细胞平均体积119.10fL，单核细胞数0.08×10^9/L，中性粒细胞数1.31×10^9/L，血小板压积0.100%，*血小板86×10^9/L，*红细胞1.57×10^12/L，红细胞分布宽度19.9%，红细胞分布宽度SD85.50fL，网织红细胞绝对值0.02×10^12/L，*白细胞2.5×10^9/L；即刻血糖：7.2mmol/L。电解质：离子钙1.14mmol/L，标准钙1.06mmol/L；化学发光：B型钠尿肽1716.40pg/ml；生化：*γ-谷氨酰转肽酶4U/L，*总胆红素67.1umol/L，直接胆红素14.3umol/L，*总蛋白58.4g/L，*乳酸脱氢酶1048U/L，*总胆固醇2.32mmol/L，低密度脂蛋白1.28mmol/L，同型半胱氨酸148.1umol/L，总胆汁酸12.02umol/L，间接胆红素52.8umol/L，球蛋白17.6g/L；化学发光：维生素B12206.20pg/ml，叶酸6.44ng/ml，铁蛋白78.92ng/ml；C14呼气试验：阴性。心电图示：窦性心律 心电轴正常 心电图大致正常 肢导低电压。颈部血管超声诊断: 双侧颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉未见明显异常。心脏超声诊断: 左心室扩大 主动脉瓣关闭不全（中度） 左室舒张功能减低。腹部超声诊断: 肝、胆、脾、胰、肾、盆腔未见明显异常。数字胃肠诊断：胃炎。

初步诊断

诊断依据

1.病史：患高血压病2年，曾高达180/100mmHg。1年前患脑梗死，20年前受**后出现间断双手抖动。。 

2.症状：活动后气短1月，伴恶心、双下肢浮肿半月。 

3.体征：体温36.0℃ 脉搏88次/分 呼吸20次/分 血压130/68mmHg 扶入病房，面色苍白。颜面部轻度浮肿。双肺呼吸音清。心律88次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛。双手不自主抖动。肢体活动自如。双膝关节下浮肿。 

4.辅助检查：2019-08-27，血常规：*红细胞压积18.70%，*血红蛋白66g/L，未成熟网织红细胞比率14.8%，淋巴细胞数1.08×10^9/L，平均血红蛋白量42.0pg，红细胞平均体积119.10fL，单核细胞数0.08×10^9/L，中性粒细胞数1.31×10^9/L，血小板压积0.100%，*血小板86×10^9/L，*红细胞1.57×10^12/L，红细胞分布宽度19.9%，红细胞分布宽度SD85.50fL，网织红细胞绝对值0.02×10^12/L，*白细胞2.5×10^9/L；即刻血糖：7.2mmol/L。电解质：离子钙1.14mmol/L，标准钙1.06mmol/L；化学发光：B型钠尿肽1716.40pg/ml；心电图示：窦性心律 心电轴正常 心电图大致正常 肢导低电压。

鉴别诊断

1.急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相似，但性质更剧烈，持续时间多超过30min，可达数小时，可伴心律失常、心衰或休克，含硝酸甘油多不能缓解，心电图及心肌坏死标记物有特征性变化。 

2.急性肺动脉栓塞：表现为胸痛、咯血、呼吸困难和休克，但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进，颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等，心电图SⅠQⅢTⅢ，胸导联过度区左移，右胸导联T波倒置可资鉴别。 

3.左心衰引起的喘息样呼吸困难：患者多有高血压、冠心病、风心病等病史，常咳出粉红色泡沫痰，双肺可闻及广泛湿啰音及哮鸣音，胸部X线见心脏增大，肺淤血征有助鉴别。

诊治经过

诊断结果

1.急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相似，但性质更剧烈，持续时间多超过30min，可达数小时，可伴心律失常、心衰或休克，含硝酸甘油多不能缓解，心电图及心肌坏死标记物有特征性变化。 

2.急性肺动脉栓塞：表现为胸痛、咯血、呼吸困难和休克，但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进，颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等，心电图SⅠQⅢTⅢ，胸导联过度区左移，右胸导联T波倒置可资鉴别。 

3.左心衰引起的喘息样呼吸困难：患者多有高血压、冠心病、风心病等病史，常咳出粉红色泡沫痰，双肺可闻及广泛湿啰音及哮鸣音，胸部X线见心脏增大，肺淤血征有助鉴别。