老年人全血细胞减少，需密切观察病情谨慎治疗

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发布人：

王琪传染病科-肝病科主治医师

更新时间：2022-02-12 16:04

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内科病例血液科病例 · 失代偿期肝硬化脾功能亢进腹水低蛋白血症

病例摘要

【基本信息】男，70岁，退休职工

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.失代偿期肝硬化脾功能亢进腹水低蛋白血症； 2.慢性乙型病毒性肝炎； 3.全血细胞减少

【治疗方案】予甘草酸单铵，还原型谷胱甘肽，多稀磷脂酰胆碱保肝治疗，给予替诺福韦抗病毒治疗，给予补充白蛋白等对症治疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】失代偿期肝硬化脾功能亢进腹水低蛋白血症

【病案介绍】

主诉

活动后乏力2年余，加重1周。

现病史

患者2年余前无明显诱因出现活动后乏力，无头痛，头晕，无发热，咽痛，无咳嗽，咳痰，无胸闷，胸痛，无腹痛，腹胀，因尚不影响日常生活未进一步治疗。期间，乏力症状进行性加重。1周前乏力症状加重，就诊于当地县医院，查血常规示白细胞数 1.8×109/L 血红蛋白 87g/L 血小板 19×109/ L，给予输液治疗，疗效差，为求进一步诊治来我院，门诊以“全血细胞减少”为诊断收入我院血液科。自发病以来，精神状态差，饮食差，睡眠正常，大小便正常，体力下降，体重无变化。

既往史

平素身体一般，无高血压，糖尿病，心脏病，肾病和脑血管病史，无肝炎、结核病史，于2002年因胃穿孔行胃部分切除术，无外伤史，无输血，献血史，无药物食物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.6℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：103/67mmHg
神志清，精神差，贫血貌，全身皮肤粘膜和巩膜轻度黄染，肝脏阳性，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺无异常。腹膨隆，右上腹有轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区扣击痛阳性，移动性浊音阳性，双下肢水肿，扑翼样震颤阴性。

辅助检查

血常规白细胞数0.98×109/L 血红蛋白88g/L 血小板 10×109/L 肝功能谷丙转氨酶20U/L 谷草转氨酶1933U/L ，白蛋白24.70g /L 总胆红素30.10umol/L 直接胆红素 17.10umol 胆碱酯酶 2017U/L；免疫八项示:乙肝表面抗原、e抗体、核心抗体阳性。乙肝病毒定量示:1.737+05IU/ml 胸部CT示:右肺中叶微结节，建议随访。双侧胸腔积液。建议结合临床及病史除外肝硬化，脾大及腹水。腹部彩超示:肝实质弥漫性改变，建议肝一系列化验，脾大，腹腔积液。

【诊治过程】

初步诊断

1.全血细胞减少 2.乙肝肝硬化 3.脾大、脾功能亢进 4.腹水 5.低蛋白血症；

诊断依据

1.症状:活动后乏力2年余，加重1周。

2.体征:贫血貌，腹膨隆，右上腹有轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区扣击痛阳性，移动性浊音阳性，双下肢水肿。

3.辅助检查:血常规白细胞数0.98×109/L 血红蛋白88g/L 血小板 10×109/L。肝功能谷丙转氨酶20U/L 谷草转氨酶1933U/L ，白蛋白24.70g /L 总胆红素30.10umol/L 直接胆红素 17.10umol 胆碱酯酶 2017U/L。免疫八项示:乙肝表面抗原、e抗体、核心抗体阳性。乙肝病毒定量示:1.737+05IU/ml。腹部彩超示:肝实质弥漫性改变，建议肝一系列化验，脾大，腹腔积液。

鉴别诊断

1.急性白血病:临床表现为贫血，出血，发热，感染及白血病细胞浸润症状，如肝脾淋巴结肿大，胸骨压痛等，骨髓穿刺可以明确诊断。

2.再生障碍性贫血:有全血细胞减少，网织红细胞绝对值减低可与低增生性白血病混淆。但再生障碍性贫血的骨髓至少有一部位增生减低或者重度减低，如果增生活跃，巨核细胞必定明显减少，骨髓小粒中非造血细胞增多，无病态造血，外周血不会出现幼稚细胞可与低增生性白血病鉴别。 3.肝硬化:有明显的肝炎病史，脾大，脾功能亢进可造成全血细胞的减少。

诊治经过

患者入院后完善相关检查:三大常规，生化检查，胸部CT，腹部彩超等，给头孢他啶抗感染，口服补血药物，输注血小板治疗，效果差，一周后请我科会诊考虑患者全血细胞减少与\"乙肝，肝硬化，脾功能亢进\"有关，建议转我科治疗。转入我科后给予甘草酸单铵，还原型谷胱甘肽，多稀磷脂酰胆碱保肝治疗，给予替诺福韦抗病毒治疗，给予补充白蛋白治疗，给予**，螺内酯利尿药物治疗，一周后病情好转，给予“脾动脉造影栓塞术，术后三系细胞回升，病情稳定后出院。

诊断结果

1.失代偿期肝硬化脾功能亢进腹水低蛋白血症； 2.慢性乙型病毒性肝炎； 3.全血细胞减少

【分析总结】

该患者肝功能极差，失代偿期肝硬化，凝血功能差，白蛋白偏低，若行外科手术有很大的风险，所以选择部分脾动脉栓塞术(PSE)，PSE通过梗塞大部分脾实质，削弱脾脏对血细胞的阻留、破坏；PSE后脾静脉血流急遽减少，相应降低了门静脉压力和曲张静脉破裂出血的风险；PSE后肝功能、TPO合成能力都有改善。通常需栓塞60%～70%脾脏体积才能缓解脾亢，小于50%时效果不明显；但一次栓塞体积过大易发生脾脓肿和肝衰；因此提倡对巨脾实施分次栓塞、单次栓塞体积不宜超过50%。在脾脏栓塞术前需要预防应用抗感染药物，术后注意观察患者的体温，腹部查体，密切观察病情谨防脾脓肿的出现，一般经过有效的治疗，这种风险发生的几率也是比较低的。

病例来源：爱爱医

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