多发性骨髓瘤患者诊断的突破口及如何避免误诊漏诊

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发布人：

王琪传染病科-肝病科主治医师

更新时间：2022-01-12 10:15

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内科病例血液科病例 · 多发性骨髓瘤 IgG-LAM型

病例摘要

【基本信息】男，69岁，农民

【病案介绍】

主诉

间断咳嗽、咳痰2年余，加重伴发热3月。

现病史

2年余前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，无明显活动时喘息及咯血，当地诊所治疗后缓解。后上述症状反复发作，冬季受凉后好发，逐渐出现活动时喘息，但日常生活不受影响，未正规治疗。3月前受凉后症状再发加重，活动后喘息明显，不能平卧，伴发热，体温38℃左右，自觉腹胀明显，无发热、盗汗、胸痛，于当地治疗(具体不详)，效果差，逐渐出现双下肢水肿。为求进一步诊治来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入呼吸科。自发病以来，精神状态差，饮食差，睡眠一般，大小便正常，体力下降，体重未测。

既往史

平素身体一般，无高血压，糖尿病，心脏病，肾病和脑血管病史，无肝炎，结核病史，无手术史，无外伤史，无输血，献血史，无药物食物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：37.3℃，P：108次/分，R：24次/分，BP：128/73mmHg
神志清，精神差，扶入病房，喘息貌，颜面部水肿，全身浅表淋巴结未触及肿大，胸廓呈桶状，两侧呼吸运动度相等，肋间隙增宽，叩诊过清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及湿性啰音及痰鸣音，心前区无隆起，心音低，心律108次/分，律齐。。腹膨隆，右上腹有轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区扣击痛阳性，移动性浊音阳性，双下肢水肿，扑翼样震颤阴性。

辅助检查

肝功能谷丙转氨酶8U/L 谷草转氨酶15U/L ，白蛋白19.6g /L，球蛋白93.7g/L；血沉81mm /h ；异常免疫球蛋白检测:IgG-LAM型M蛋白血。血常规白细胞数4.94×109/L 血红蛋白75g/L 血小板 142×109/L 一般细菌培养示:烟曲霉菌生长(+++)。骨髓组织病理示:多发性骨髓瘤(骨髓瘤细胞63.5%)。骨穿免疫分型:异常增值的浆细胞26.5%，主要表达CD27、CD38、CD56及clambda。异常免疫腹部彩超:肝实质弥漫性损伤，淤血肝，门静脉增宽，脾大。胸部CT:双肺炎症，心包及胸腔积液，腹水。

【诊治过程】

初步诊断

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2.肺部感染 3.腹水 4.发热原因待查？

诊断依据

1.症状:间断咳嗽、咳痰2年余，加重伴发热3月。

2.体征:神志清，精神差，喘息貌，，胸廓呈桶状，两侧呼吸运动度相等，肋间隙增宽，叩诊过清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及湿性啰音及痰鸣音，腹膨隆，移动性浊音阳性，双下肢水肿。

3.辅助检查:肝功能谷丙转氨酶8U/L 谷草转氨酶15U/L ，白蛋白19.6g /L，球蛋白93.7g/L；血沉81mm /h ；血常规白细胞数4.94×109/L 血红蛋白75g/L 血小板 142×109/L。一般细菌培养示:烟曲霉菌生长(+++)。骨髓组织病理示:多发性骨髓瘤。骨穿免疫分型:异常增值的浆细胞26.5%，主要表达CD27、CD38、CD56及clambda。腹部彩超:肝实质弥漫性损伤，淤血肝，门静脉增宽，脾大。胸部CT:双肺炎症，心包及胸腔积液，腹水。异常免疫球蛋白检测:IgG-LAM型M蛋白血也消失了。

鉴别诊断

慢性阻塞性肺疾病的鉴别诊断 1.心源性哮喘:多有高血压病、冠心病、风湿性心脏病，心肌病等原发疾病，夜间阵发性呼吸困难，伴粉红色泡沫痰。 2.肺栓塞:多有长期卧床史或者下肢血栓病史，为突发性呼吸困难，胸闷，气短，咳嗽，咳痰，咯血等症状，D-二聚体明显升高，CTPA可证实。发热的鉴别诊断 1.肺结核:可有午后低热，盗汗，周身乏力，胸痛，咳嗽，咳痰等症状，行痰培养出抗酸杆菌可诊断。 2.血液病:行骨髓穿刺可明确诊断。

诊治经过

患者入院后完善相关检查:三大常规，生化检查，胸部CT，腹部彩超等，给予哌拉西林他唑巴坦抗感染，多索茶碱平喘治疗，氨溴索化痰等，行肝功能发现球蛋白异常升高，怀疑骨髓有问题，遂行骨髓穿刺明确多发性骨髓瘤该疾病，请血液科会诊转入血液科治疗，明确免疫分型后按照DTV方案化疗(即硼替佐米2mg，d1、d4、d8、d11；**20mg d1.2、d4.5、d8.9、d11.12；沙力度胺100mg 持续)，并给予卡泊芬净抗真菌治疗，亚胺培南抗细菌感染，输注白蛋白补充蛋白，**利尿及格拉司琼止吐等药物应用，患者病情好转后出院，出院后多次住院行化疗，目前病情稳定。