摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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原发性血小板增多症出现混合痔出血,常规止血治疗无效该怎么办

阚文军外科-普通外科 主任医师

更新时间:2022-01-12 10:06

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病例摘要

【基本信息】女,48岁,教师

【病案介绍】

主诉

疲乏、无力2年,便后出血半个月。

现病史

患者诉2年前无明显诱因疲乏,无力,进行性加重,无皮肤紫癜,无发热、寒颤,无牙龈出血、鼻出血、尿血,无便血,无恶心、呕吐,无头痛、头晕,曾于当地三甲医院诊断为“原发性血小板增多症”,予注射干扰素,口服药物治疗(药名及剂量不详),症状好转,长期用药,半个月前出现便后滴血,色鲜红,量较多,每次约30毫升左右,可自止,无便秘、腹泻,为求进一步诊治来我院,经门诊以“原发性血小板增多症、混合痔”收住院。

既往史

既往2年前“原发性血小板增多症”病史,长期用药,无手术史,外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T:36.2℃,P:76次/分,R:18次/分,BP:120/80mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。双肺叩诊清音,肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双侧呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 76次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及逆蠕动波,脐周压痛,无反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未触及, Murphy征阴性,麦氏点无压痛,肝肾区无叩击痛,叩诊无移动性浊音,肠鸣音4-6次/分,未闻及气过水声及金属音。肛缘3.7.11点可见质软皮赘,无肿胀,无血栓形成,镜检示齿线3.7.11点可见粘膜隆起,表面充血,可见新鲜血迹,直肠指诊肠腔通畅,未及肿物。脊柱四肢无畸形,四肢关节活动正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。

辅助检查

血常规示:白细胞8.5*10^9/L,中性细胞比率61.60%,淋巴细胞比率31.3%,中性细胞数3.84*10^9/L,淋巴细胞数1.95*10^9/L,单核细胞6.30*10^9/L,嗜酸性粒细胞0.09*10^9/L,红细胞3.68*10^12/L,血红蛋白119g/L,红细胞压积34.8%,血小板651*10^9/L,血小板压积0.454*10^9/L。凝血酶原时间11.2Sec,国际标准化比值0.89,部分活化凝血酶原时间30.3Sec,纤维蛋白原2.67g/L,凝血酶时间15.3Sec。

【诊治过程】

初步诊断

1. 原发性血小板增多症2.混合痔

诊断依据

1.中年女性,慢性起病; 

2.患者2年前无明显诱因疲乏,无力,进行性加重,曾于当地三甲医院诊断为“原发性血小板增多症”,药物治疗好转,半个月前出现便后滴血,色鲜红,量不多,可自止; 

3. 腹部平坦,肝脾肋下未触及,肛缘3.7.11点可见质软皮赘,镜检示齿线3.7.11点可见粘膜隆起,表面充血,可见新鲜血迹; 

4.血常规示:血小板651*10^9/L,血小板压积0.454*10^9/L,凝血酶原时间11.2Sec,国际标准化比值0.89,部分活化凝血酶原时间30.3Sec,纤维蛋白原2.67g/L,凝血酶时间15.3Sec。

鉴别诊断

1.真性红细胞增多症:在红细胞增多和红细胞容量增高时易于鉴别,在缺铁时血容量增高不明显而血小板显著升高时可用铁剂治疗,出现典型真性红细胞增多症的特征性表现可以鉴别。 

2.直肠癌:表现为粘液脓血便,伴有里急后重,排便不净的感觉,直肠指诊可及肿物,肠镜检查发现肿物,病理检查可以明确诊断。

诊治经过

患者入院后完善各项检查,予中药熏洗,外用痔疮膏和痔疮栓,同时应用止血药物治疗,仍便后出血,且进行性加重,保守治疗无效,各项检查结果无手术禁忌,于腰麻下行痔内扎外剥+肛门括约肌检扩+痔注射术,术后出血停止,痊愈出院。

诊断结果

1. 原发性血小板增多症;2.混合痔

【分析总结】


本例患者确诊原发性血小板增多症,血小板计数升高,651*10^9/L,血小板压积0.454*10^9/L,血栓发生率增高,包括动脉血栓和静脉血栓形成;血小板功能下降,患者容易出现出血症状,包括胃肠道出血、鼻出血、牙龈出血、血尿等。本例患者经血液科正规治疗后,血小板数目仍高于正常,出现混合痔出血,常规止血治疗无效,采用手术治疗。由于血小板功能下降,术中术后出血几率增加,手术风险增大。同时由于栓塞并发症增多,应避免应用止血药物,以免深静脉血栓形成等并发症出现,所以术中需要严密止血,渗血部位都要进行缝扎止血,同时鼓励患者术后早期活动,以免出现严重并发症。

病例来源:爱爱医

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