主诉

经期延长伴经量增多一年

现病史

患者平素月经3-4/30天，量中，用10+卫生巾，无痛经。平时无经量增多经期延长，无继发痛经，无下腹痛**不规则出血异常排液等。患者近一年来月经渐不规则,经期延长至10-30天,经量较前增多,伴凝血块,无痛经。LMP2019-07-30，量多。于今年2月份在我院因“慢性支气管炎”住院时检查B超提示盆腔囊性包块72*55mm，当时未予特殊治疗。07-04复查B超提示左侧附件包块71*48mm，右侧附件包块47*37mm（未见具体报告）。今要求进一步治疗，门诊遂拟“双侧附件包块”收住入院。病程中无发热畏寒，无腹痛腹坠，无明显白带增多。食纳，大小便无异常，无消瘦。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，有高血压病史7年，口服倍他乐克及卡托普利控制，有血糖偏高病史，自行饮食控制，有肾功能不全病史7年余，否认癫痫等慢性病史，2009年剖宫产手术史，2019年7月份胆囊切除手术史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：160/82mmHg

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，无病容，表情自如，自主体位，步态正常，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部正常对称，无包块，无压痛，未见血性分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律92次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛， 移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：正常。 生 殖 器：正常。 脊柱四肢：脊柱无畸形，活动度正常，四肢无畸形。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：外阴：发育：正常，皮肤黏膜色泽：正常。 **：黏膜：正常，伸展：良好，分泌物：无，前壁膨出：无，后壁膨出：无。 宫颈：光滑，赘生物：无，囊肿：无，接触性出血：无，举痛：无。 宫体:(前)位，大小：稍大，质地：中。形状：规则，活动度：良好，压痛：无。骶韧带结节：无，肿块：无。 附件：左附件区扪及一7cm左右包块，无压痛，与子宫界限：清晰。右附件区扪及一5cm左右包块，无压痛，与子宫界限：清晰。

辅助检查

B超：子宫大小62*47*51mm，形态正常，肌层回声均匀，宫腔内无积液，内膜厚6mm。宫颈厚30mm，内见数个液性暗区，其中一个直径约7mm。右侧卵巢大小约34*23mm。盆腔探及范围约72*55mm囊性暗区。 CT腹部：1.盆腔多囊包块，来源于附件可能；2.子宫病变；3.双肾囊肿可能；4.脂肪肝。

初步诊断

1.双侧附件包块 2.慢性肾功能不全 3.高血压 4.2型糖尿病？

诊断依据

患者为中年女性，主要症状为经期延长伴经量增多一年。专科查体：外阴：发育：正常，皮肤黏膜色泽：正常。**：黏膜：正常，伸展：良好，分泌物：无，前壁膨出：无，后壁膨出：无。宫颈：光滑，赘生物：无，囊肿：无，接触性出血：无，举痛：无。宫体:(前)位，大小：稍大，质地：中。形状：规则，活动度：良好，压痛：无。骶韧带结节：无，肿块：无。附件：左附件区扪及一7cm左右包块，无压痛，与子宫界限：清晰。右附件区扪及一5cm左右包块，无压痛，与子宫界限：清晰。结合腹部B超：子宫大小62*47*51mm，形态正常，肌层回声均匀，宫腔内无积液，内膜厚6mm。宫颈厚30mm，内见数个液性暗区，其中一个直径约7mm。右侧卵巢大小约34*23mm。盆腔探及范围约72*55mm囊性暗区。双侧附件包块诊断明确，有手术指征，术后进行病理检查明确诊断。

鉴别诊断

1.卵巢良性肿瘤：多体检发现，肿瘤标志物正常范围，确诊有待于手术病理； 目前考虑可能性大。 

2.卵巢恶性肿瘤：早期无症状，有症状时多呈持续性腹痛、腹胀，病情发展快，一般情况差。血清CA125多大于100IU/ml。腹腔镜或剖腹探查刻鉴别。 明确还不能排除。 

3.盆腔炎性包块：多有下腹痛发热等病史，妇检子宫附件区压痛，血象可偏高，确诊有待于手术病理。   

4.消化道肿瘤：常有消化道症状，B超、胃肠镜等有助于鉴别。目前暂时不考虑。

诊治经过

入院完善相关检查，血糖测定:葡萄糖 7.58(mmol/L)↑；糖化血红蛋白测定:糖化血红蛋白 7.4(%)↑；血脂四项测定:甘油三酯 2.20(mmol/L)↑；血常规(病区):白细胞数 8.5(*10^9/L) ，红细胞 5.18(*10^12/L)↑，血红蛋白 107(g/L)↓，血小板计数 282(*10^9/L) ，中性粒细胞% 0.743↑；肾功能:肌酐 108.6(umol/L)↑，尿酸 524.8(umol/L)↑；人附睾蛋白4测定:人附睾蛋白4 110.8；尿沉渣定量+尿液分析:尿葡萄糖 4+ ，尿蛋白 1+；肝功能常规:谷丙转氨酶 67(U/L)↑，谷草转氨酶 66(U/L)↑；CA199、CA153、CA125、CEA、AFP、输血前八项、电解质、胸片未及明显异常。CT腹部：1.盆腔多囊包块，来源于附件可能；2.子宫病变；3.双肾囊肿可能；4.脂肪肝。彩超：右肾结石。心脏彩超：1.主动脉弹性减低2.左室舒张功能降低3.三尖瓣轻度返流 二尖瓣轻度返流。血管彩超：双侧颈动脉及椎动脉未见明显斑块及狭窄，双侧下肢动静脉血管检查未见异常。于入院后第二日行诊断性刮宫，手术顺利，术后病理：（宫内膜）：呈增生期图像。于入院后第四日在全麻下行“腹腔镜下盆腔包块切除术（备单侧附件切除+双侧输卵管切除术）”。术中见：子宫常大，左侧输卵管卵巢7*8cm囊肿，右侧卵巢4*4cm内见多个0.5-1cm囊性结构。行左侧附件+右侧卵巢囊肿剥除+右侧输卵管切除术，手术经过顺利，术后予抗炎补液等治疗，术后病理：（双侧卵巢）：浆液性囊肿。（双侧输卵管）：粘膜组织慢性炎伴左侧系膜单纯囊肿形成。经过抗感染对症治疗，一周后患者病情好转予出院。

诊断结果

1.双侧卵巢浆液性囊肿； 2.慢性肾功能不全；3.高血压；4.2型糖尿病

双侧卵巢浆液性囊肿是妇科常见的疾病，主要表现为月经的改变以及伴有腹部的疼痛的现象，一般考虑是由于妇科炎症的导致的囊肿的现象。本例患者主要的症状为月经的改变，门诊进行了腹部妇科的彩超的检查后考虑是双侧附件的占位的现象，还不能明确具体的性质，入院后进行了各项检查包括肿瘤指标腹部的CT，后考虑良性囊肿的可能性大，有明显的手术指征，在全麻下行左侧附件+右侧卵巢囊肿剥除+右侧输卵管切除术，手术经过顺利，术后予抗炎补液等治疗，术后病理：（双侧卵巢）：浆液性囊肿。（双侧输卵管）：粘膜组织慢性炎伴左侧系膜单纯囊肿形成，证实了术前的诊断。术中操作需要轻柔，以免损伤输尿管或者膀胱，如果发生输尿管或者膀胱损伤的话需要立刻请泌尿外科会诊，协助手术。术后可能出现保留的**组织日后发生脱垂、**残端出血、息肉形成、愈合延迟。术后出现肠粘连、肠梗阻，伤口感染、化脓等导致延迟愈合可能，均在术前需要和患者以及家属进行交代。