摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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双侧附件包块的手术治疗

马龙驹骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2023-12-07 11:45

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病例摘要

【基本信息】女,45岁,家庭主妇

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.双侧卵巢浆液性囊肿 2.慢性肾功能不全 3.高血压 4.2型糖尿病

【治疗方案】诊断性刮宫+在全麻下行“腹腔镜下盆腔包块切除术(备单侧附件切除+双侧输卵管切除术)”等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】双侧卵巢浆液性囊肿

【病案介绍】

主诉

经期延长伴经量增多一年

现病史

患者平素月经3-4/30天,量中,用10+卫生巾,无痛经。平时无经量增多经期延长,无继发痛经,无下腹痛**不规则出血异常排液等。患者近一年来月经渐不规则,经期延长至10-30天,经量较前增多,伴凝血块,无痛经。LMP2019-07-30,量多。于今年2月份在我院因“慢性支气管炎”住院时检查B超提示盆腔囊性包块72*55mm,当时未予特殊治疗。07-04复查B超提示左侧附件包块71*48mm,右侧附件包块47*37mm(未见具体报告)。今要求进一步治疗,门诊遂拟“双侧附件包块”收住入院。病程中无发热畏寒,无腹痛腹坠,无明显白带增多。食纳,大小便无异常,无消瘦。

既往史

平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,有高血压病史7年,口服倍他乐克及卡托普利控制,有血糖偏高病史,自行饮食控制,有肾功能不全病史7年余,否认癫痫等慢性病史,2009年剖宫产手术史,2019年7月份胆囊切除手术史,否认外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.5℃,P:92次/分,R:20次/分,BP:160/82mmHg

一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,无病容,表情自如,自主体位,步态正常,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无提抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺:正常,质软。 胸    部:胸廓正常,胸骨无压痛,胸部正常对称,无包块,无压痛,未见血性分泌物。肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律92次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。 腹    部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛, 移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。肛门直肠:正常。 生 殖 器:正常。 脊柱四肢:脊柱无畸形,活动度正常,四肢无畸形。 神经系统:四肢肌力5级,肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。 

专科情况:外阴:发育:正常,皮肤黏膜色泽:正常。 **:黏膜:正常,伸展:良好,分泌物:无,前壁膨出:无,后壁膨出:无。 宫颈:光滑,赘生物:无,囊肿:无,接触性出血:无,举痛:无。 宫体:(前)位,大小:稍大,质地:中。形状:规则,活动度:良好,压痛:无。骶韧带结节:无,肿块:无。 附件:左附件区扪及一7cm左右包块,无压痛,与子宫界限:清晰。右附件区扪及一5cm左右包块,无压痛,与子宫界限:清晰。

辅助检查

B超:子宫大小62*47*51mm,形态正常,肌层回声均匀,宫腔内无积液,内膜厚6mm。宫颈厚30mm,内见数个液性暗区,其中一个直径约7mm。右侧卵巢大小约34*23mm。盆腔探及范围约72*55mm囊性暗区。 CT腹部:1.盆腔多囊包块,来源于附件可能;2.子宫病变;3.双肾囊肿可能;4.脂肪肝。

【诊治过程】

初步诊断

1.双侧附件包块 2.慢性肾功能不全 3.高血压 4.2型糖尿病?

诊断依据

患者为中年女性,主要症状为经期延长伴经量增多一年。专科查体:外阴:发育:正常,皮肤黏膜色泽:正常。**:黏膜:正常,伸展:良好,分泌物:无,前壁膨出:无,后壁膨出:无。宫颈:光滑,赘生物:无,囊肿:无,接触性出血:无,举痛:无。宫体:(前)位,大小:稍大,质地:中。形状:规则,活动度:良好,压痛:无。骶韧带结节:无,肿块:无。附件:左附件区扪及一7cm左右包块,无压痛,与子宫界限:清晰。右附件区扪及一5cm左右包块,无压痛,与子宫界限:清晰。结合腹部B超:子宫大小62*47*51mm,形态正常,肌层回声均匀,宫腔内无积液,内膜厚6mm。宫颈厚30mm,内见数个液性暗区,其中一个直径约7mm。右侧卵巢大小约34*23mm。盆腔探及范围约72*55mm囊性暗区。双侧附件包块诊断明确,有手术指征,术后进行病理检查明确诊断。

鉴别诊断

1.卵巢良性肿瘤:多体检发现,肿瘤标志物正常范围,确诊有待于手术病理; 目前考虑可能性大。 

2.卵巢恶性肿瘤:早期无症状,有症状时多呈持续性腹痛、腹胀,病情发展快,一般情况差。血清CA125多大于100IU/ml。腹腔镜或剖腹探查刻鉴别。 明确还不能排除。 

3.盆腔炎性包块:多有下腹痛发热等病史,妇检子宫附件区压痛,血象可偏高,确诊有待于手术病理。   

4.消化道肿瘤:常有消化道症状,B超、胃肠镜等有助于鉴别。目前暂时不考虑。

诊治经过

入院完善相关检查,血糖测定:葡萄糖 7.58(mmol/L)↑;糖化血红蛋白测定:糖化血红蛋白 7.4(%)↑;血脂四项测定:甘油三酯 2.20(mmol/L)↑;血常规(病区):白细胞数 8.5(*10^9/L) ,红细胞 5.18(*10^12/L)↑,血红蛋白 107(g/L)↓,血小板计数 282(*10^9/L) ,中性粒细胞% 0.743↑;肾功能:肌酐 108.6(umol/L)↑,尿酸 524.8(umol/L)↑;人附睾蛋白4测定:人附睾蛋白4 110.8;尿沉渣定量+尿液分析:尿葡萄糖 4+ ,尿蛋白 1+;肝功能常规:谷丙转氨酶 67(U/L)↑,谷草转氨酶 66(U/L)↑;CA199、CA153、CA125、CEA、AFP、输血前八项、电解质、胸片未及明显异常。CT腹部:1.盆腔多囊包块,来源于附件可能;2.子宫病变;3.双肾囊肿可能;4.脂肪肝。彩超:右肾结石。心脏彩超:1.主动脉弹性减低2.左室舒张功能降低3.三尖瓣轻度返流 二尖瓣轻度返流。血管彩超:双侧颈动脉及椎动脉未见明显斑块及狭窄,双侧下肢动静脉血管检查未见异常。于入院后第二日行诊断性刮宫,手术顺利,术后病理:(宫内膜):呈增生期图像。于入院后第四日在全麻下行“腹腔镜下盆腔包块切除术(备单侧附件切除+双侧输卵管切除术)”。术中见:子宫常大,左侧输卵管卵巢7*8cm囊肿,右侧卵巢4*4cm内见多个0.5-1cm囊性结构。行左侧附件+右侧卵巢囊肿剥除+右侧输卵管切除术,手术经过顺利,术后予抗炎补液等治疗,术后病理:(双侧卵巢):浆液性囊肿。(双侧输卵管):粘膜组织慢性炎伴左侧系膜单纯囊肿形成。经过抗感染对症治疗,一周后患者病情好转予出院。

诊断结果

1.双侧卵巢浆液性囊肿; 2.慢性肾功能不全;3.高血压;4.2型糖尿病

【分析总结】


双侧卵巢浆液性囊肿是妇科常见的疾病,主要表现为月经的改变以及伴有腹部的疼痛的现象,一般考虑是由于妇科炎症的导致的囊肿的现象。本例患者主要的症状为月经的改变,门诊进行了腹部妇科的彩超的检查后考虑是双侧附件的占位的现象,还不能明确具体的性质,入院后进行了各项检查包括肿瘤指标腹部的CT,后考虑良性囊肿的可能性大,有明显的手术指征,在全麻下行左侧附件+右侧卵巢囊肿剥除+右侧输卵管切除术,手术经过顺利,术后予抗炎补液等治疗,术后病理:(双侧卵巢):浆液性囊肿。(双侧输卵管):粘膜组织慢性炎伴左侧系膜单纯囊肿形成,证实了术前的诊断。术中操作需要轻柔,以免损伤输尿管或者膀胱,如果发生输尿管或者膀胱损伤的话需要立刻请泌尿外科会诊,协助手术。术后可能出现保留的**组织日后发生脱垂、**残端出血、息肉形成、愈合延迟。术后出现肠粘连、肠梗阻,伤口感染、化脓等导致延迟愈合可能,均在术前需要和患者以及家属进行交代。

病例来源:爱爱医

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迪*********家 新手达人

如果能写下术中所见就更好了