主诉

进行性排尿困难8年，右侧腹股沟区可复性肿物半年。

现病史

患者缘于8年前无明显诱因出现尿线变细，尿等待，射程变短，排尿困难，无发热、尿频、尿痛，曾于当地诊断为“前列腺增生症”，予口服药物治疗（药名及剂量不详），病情缓解。8年来排尿困难进行性加重，每于着凉、饮酒、进食辛辣后出现尿频、尿急、尿滴沥，无肉眼血尿，间断口服药物治疗缓解。半年前排尿困难较前加重，于用力排尿时右侧腹股沟区出现一核桃大肿物，表面光滑，边界清楚，质软，无疼痛，未降入阴囊，用手还纳入腹，后肿物每于用力排尿、咳嗽等腹压增加时出现，平卧或用手还纳消失，逐渐增大至鸡蛋大小，曾于当地诊断为“右侧腹股沟疝”，未予治疗，为求手术来我院，门诊以"前列腺增生、右侧腹股沟疝"收入院。

既往史

既往体健，否认手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：36.6℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，巩膜及皮肤无黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹平坦，腹式呼吸无减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未及，叩移动性浊音阴性，肝区叩击痛阳性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。肛门、外生殖器未见异常，余见外科情况。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：双肾区双输尿管走行区无膨隆，无触痛。膀胱区无膨隆，无触痛，叩浊音。双睾外生殖器未见异常。肛查：肛门括约肌张力可，前列腺二度肥大，质韧，表面光滑，无结节，无触痛，中央沟消失。退指指套无血染。右侧腹股沟区可见一3cm*5cm肿物，质软，表面光滑，边界欠清，未降入阴囊，无压痛，用手还纳入腹，外环口正常大小，咳嗽无冲击感，压迫内环口，嘱患者用力，肿物复又出现。

辅助检查

B超示：肝脏大小正常，形态规整，背膜光滑，实质回声均匀，肝内胆管不扩张，肝内血管纹理清晰，门脉1.0cm。胆囊大小正常，壁光滑，囊内未见明显异常回声，胆总管未见明显扩张。胰腺大小正常，实质回声均，主胰管未见明显扩张。脾脏大小正常，实质回声均，脾静脉未见明显扩张。双肾大小正常，形态正常，实质回声均匀，内部结构清晰，肾盂无分离，输尿管未见扩张，前列腺5.5*6.0*5.0cm，凸向膀胱1.8cm，实质回声欠均。膀胱充盈尚可，排尿前尿量180ml，残余尿量60ml，内未见明显异常回声。提示：前列腺增生，肝胆、胰、脾、双肾、膀胱结构未见明显异常。

初步诊断

前列腺增生，右侧腹股沟直疝。

诊断依据

1.老年男性，慢性起病，急性发作； 

2. 患者缘于8年前无明显诱因出现尿线变细，尿等待，射程变短，排尿困难，无发热、尿频、尿痛，曾于当地诊断为“前列腺增生症”，予口服药物治疗病情缓解。8年来排尿困难进行性加重，每于着凉、饮酒、进食辛辣后出现尿频、尿急、尿滴沥，无肉眼血尿，间断口服药物治疗。半年前排尿困难较前加重，于用力排尿时右侧腹股沟区出现一核桃大肿物，表面光滑，边界清楚，质软，无疼痛，降入阴囊，用手还纳入腹，后肿物每于用力排尿、咳嗽等增加腹压时出现，平卧或用手还纳消失，逐渐增大至鸡蛋大小，为求手术来我院； 

3.查体：双肾区双输尿管走行区无膨隆，无触痛。膀胱区无膨隆，无触痛，叩浊音。双睾外生殖器未见异常。肛查：肛门括约肌张力可，前列腺二度肥大，质韧，表面光滑，无结节，无触痛，中央沟消失。退指指套无血染。右侧腹股沟区可见一3cm*5cm肿物，质软，表面光滑，边界欠清，未降入阴囊，无压痛，用手还纳入腹，外环口正常大小，咳嗽无冲击感，压迫内环口，嘱患者用力，肿物复又出现； 

4. B超示：前列腺增生，胰、脾、右肾、膀胱结构未见明显异常。

鉴别诊断

1.前列腺癌：早期表现为进行性排尿困难，后期出现远处转移症状、体征，体检前列腺有结节，质地坚硬或血清PSA增高，可以MRI或者前列腺穿刺活组织检查明确诊断。 

2.右侧腹股沟斜疝：主要表现为右侧腹股沟区可复性肿物，降入阴囊。平卧或者用手还纳入腹，外环口扩大，咳嗽冲击感，压迫内环口肿物不复出现可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，积极术前准备，无手术禁忌，腰麻下行经尿道前列腺电切术（TURP），术后预防感染，膀胱冲洗等治疗，拔除留置导尿后排尿顺畅。一周后连硬外麻醉下行右侧腹股沟直疝疝囊高位结扎加无张力修补术，术后切口加压，理疗，一周拆线，痊愈出院。

诊断结果

前列腺增生，右侧腹股沟直疝。

前列腺增生多在50岁以后出现，发病机制不清，目前一致公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个重要因素，二者缺一不可。早期症状不典型，随着下尿路梗阻加重，症状逐渐明显，主要表现为尿频、尿急、尿失禁以及夜尿增多。前列腺增生症状轻微的无需治疗，症状加重可以药物治疗，效果不佳时需要手术治疗，经尿道前列腺电切术（TURP）是首选术式。前列腺增生导致患者用力排尿，引起腹股沟疝，治疗首先要行前列腺切除手术，保证排尿顺畅后，再选择腹股沟疝手术，如果排尿困难不能解决，先期行腹股沟疝手术，术后容易复发，导致手术失败。