【病案介绍】
现病史
患者二天前无明显诱因下突然出现肉眼血尿，色淡红后颜色加深，内时有小血块，伴尿频尿急尿痛及排尿费力感，无腰背疼痛，无腹痛腹胀，无呕血黑便，无**停止排便排气，无胸闷气急，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，无畏寒发热，来我院急诊就诊，查尿常规示“隐血4+ 白细胞酯酶 弱阳性 尿蛋白+ 红细胞 18569ul 白细胞 128ul”，查B超示“尿道内结石，膀胱内等回声，膀胱残余尿约78ml”，拟“血尿待查”收住入院治疗。病程中患者食纳睡眠一般，大便正常。
既往史
平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，有“胆囊切除术”病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：89次/分，R：18次/分，BP：116/58mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主体位，步态正常，检查合作。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律89次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。腹部：外形平坦，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：正常。
生 殖 器：正常。
脊柱四肢：脊柱无畸形，活动度正常，四肢无畸形。
神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
专科情况：双侧脊肋区平坦，双肾下极未触及，双肾区无叩击痛，双侧输尿管径路无压痛，耻骨上膀胱区空虚，压痛阳性。阴茎发育正常，尿道口未见异常分泌物。阴囊皮肤颜色正常，双侧睾丸大小如常,未见占位性病变。直肠指检：前列腺II度肿大，质韧，未及结节状肿块,指套无血染，肛门括约肌张力正常。
辅助检查
尿常规示：隐血4+ 白细胞酯酶 弱阳性 尿蛋白+ 红细胞 18569ul 白细胞 128ul。
B超示：前列腺增生、左肾小结石，膀胱内占位，膀胱残余尿约78ml。
【诊治过程】
初步诊断
1.膀胱占位2.泌尿道感染3.前列腺增生4.左肾小结石
诊断依据
患者为老年男性，主要症状是肉眼血尿伴尿频尿急尿痛二天。 专科检查： 双侧脊肋区平坦，双肾下极未触及，双肾区无叩击痛，双侧输尿管径路无压痛，耻骨上膀胱区空虚，压痛阳性。阴茎发育正常，尿道口未见异常分泌物。阴囊皮肤颜色正常，双侧睾丸大小如常,未见占位性病变。直肠指检：前列腺II度肿大，质韧，未及结节状肿块,指套无血染，肛门括约肌张力正常。结合尿常规示：隐血4+ 白细胞酯酶 弱阳性 尿蛋白+ 红细胞 18569ul 白细胞 128ul。B超：前列腺增生、左肾小结石，膀胱内占位，膀胱残余尿约78ml。目前考虑1膀胱占位2泌尿道感染3前列腺增生4左肾小结石，膀胱占位需要手术切除后进行病理检查，明确诊断，目前考虑膀胱癌的可能性大。
鉴别诊断
1.神经源性膀胱：多有神经系统病变的表现，如脊髓病变、糖尿病病史等，KUB+IVP可见膀胱出现“圣诞树”样改变，直肠指检可发现**括约肌张力松弛。
2.泌尿系结石：多见于泌尿系长期结石患者，B超、KUB+IVP及CT检查能提供有效的鉴别诊断。目前患者输尿管膀胱未见明显结石，可以排除。
3.膀胱癌;主要好发于中老年人，大约有90%以上的膀胱癌患者最初的临床表现是血尿，通常表现为无痛性、间歇性、肉眼全程血尿，彩超显示膀胱占位，目前不能排除，考虑可能性大，需要进行手术切除后病理明确。
诊治经过
患者入院后完善相关术前检查及准备，查尿沉渣定量+尿液分析:隐血 2+ ，尿蛋白 1+ ，红细胞 13179(ul)↑，白细胞 79(ul)↑，结晶 108(HP)↑，血常规(病区):白细胞数 10.6(*10^9/L)↑，中性粒细胞% 0.425↓，淋巴细胞% 0.507↑，血生化凝血功能未见明显异常，彩超示：膀胱占位，左肾小结石，前列腺增生，双下肢动脉硬化伴斑块形成，双下肢静脉瓣功能不全，左小腿皮下浅静脉曲张，CT腹部示：1.膀胱占位可能，建议作膀胱镜检查；2.盆腔多发钙化灶；3.肝左叶肝内胆管扩张；4.右臀部皮下脂肪瘤可能；5.左下肺小结节；6.心包少量积液或心包增厚，予补液抗感染止血抗前列腺增生治疗，待患者症状改善后，于入院后第四天在全麻下行“经尿道膀胱占位等离子电切+膀胱镜检查术”，术后予补液抗感染止血止痛对症支持及持续膀胱冲洗治疗。术后标本病理示：（膀胱）高级别尿路上皮癌。交代出院后每周一次进行膀胱灌注化疗，每三个月检查一次膀胱镜。
诊断结果
1.膀胱癌2.泌尿道感染3.前列腺增生4.左肾小结石
【分析总结】
膀胱癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤。是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，也是全身十大常见肿瘤之一。占我国泌尿生殖系肿瘤发病率的第一位，好发于中老年人。膀胱癌患者最初的临床表现是血尿，通常表现为无痛性、间歇性、肉眼全程血尿，有时也可为镜下血尿。本例患者的主要症状就是肉眼血尿，并出现尿频尿急的现象，检查彩超考虑膀胱占位，首先考虑是膀胱癌伴有泌尿系感染的现象，在住院后完善相关术前检查，无明显手术禁忌，行经尿道膀胱占位等离子电切+膀胱镜检查术，术后肿块进行病理检查证实了膀胱癌的诊断，膀胱癌术后需要进行膀胱灌注的化疗治疗。膀胱占位等离子电切术是目前治疗膀胱肿瘤的首选术式，具有创伤小，出血少，患者恢复快，肿瘤切除效果好等优点，但是在术前还是需要和患者及家属沟通：术后有可能置入双J管，转为开放手术可能，若术中找不到输尿管开口，则行膀胱部分切除术+输尿管再植术，输尿管狭窄，肾积水甚至后期肾脏萎缩无功能可能，患者合并有前列腺增生症，术后有可能尿管不能拔除需保留导尿一段时间甚至以后手术处理前列腺增生症，心脑血管意外可能，血栓形成可能，褥疮可能。
病例来源：爱爱医
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学习了这份病例，得到了丰富知识，谢谢
已学习了 谢谢您的辛苦工作
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