主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

入院后行胸部CT平扫未见明显异常。全腹部CT平扫提示：胆囊结石，左肾结石，右肾小占位性病变，膀胱内致密影，考虑膀胱结石可能，前列腺增生，双侧肾盂及输尿管稍显轻度扩张积水。 尿常规：镜检红细胞 6377/ul、镜检白细胞 217/ul、结晶 66/ul。血常规、肝肾功能、血糖血脂CRP+电解质及凝血全套、心梗三项等均未见明显异常。心电图提示窦性心律，中度ST压低，非特异性ST-T异常。心脏彩超提示左室舒张功能减低，EF 60%；双下肢深静脉可显示段血流通畅。

初步诊断

诊断依据

1.老年男性，61岁；既往有“泌尿系结石”病史 

2.排尿困难七小时，加重伴下腹部胀痛不适二小时； 

3.查体：神清，下腹稍膨隆，轻压痛，膀胱浊音界扩大，双肾区无叩痛，肠鸣音存在；外生殖器无异常。 

4.全腹部CT平扫提示：胆囊结石，左肾结石，右肾小占位性病变，膀胱内致密影，考虑膀胱结石可能，前列腺增生，双侧肾盂及输尿管稍显轻度扩张积水。

鉴别诊断

诊治经过

诊疗计划：

1.完善相关检查（胸部+全腹部CT平扫等）；

2.立即予以留置导尿，及预防性抗感染治疗；

3.观察病情变化，待病情明确后再作进一步处理。必要时手术治疗。 麻醉经过：患者完善相关检查后入室，常规在腰硬联合麻醉下行手术。取L3-4穿刺，成功后腰麻入见脑脊液流出且通畅后注入0.5%左布2.8ml，退出针内针，向头置入硬膜外导管3.5cm畅，回抽无血及脑脊液后妥善固定备用。术中监测NIBP SPO2 HR RR 等，5min后平面确切（T10--S）,但**稍勃起。建议术者稍等，用药消除之，术者执意强行插管至尿道损伤产生夹层假道（膀胱镜直视下），手术终止，立即给予冷盐水外敷刺激和阴囊，给予右美托咪定40ug缓慢静推，后给予右美托咪定（4ug/ml）微泵注射（5ml/h）,5min后阴茎勃起消失，告知患者及家属术中情况后建议改开腹手术，其商量后表示同意。行膀胱切开取石术。术毕生命体征正常，拔除硬膜外导管后送回病房交班。术后随访未见明显并发症。术后一周痊愈出院。

诊断结果

1.这是一围麻醉期阴茎勃起致尿道损伤更改术式的麻醉病例。 

2.本例61岁男性，因膀胱结石拟在腰硬联合麻醉下行经尿道膀胱镜碎石取石术，术中阴茎勃起，术者强行插入闭孔器引导镜鞘进入膀胱时损伤尿道致夹层假道形成，立即综合处理阴茎勃起，药物使用高选择性阿尔法肾上腺能受体激动剂右美托咪定，非药物处理采用冷盐水外敷阴茎及阴囊，有效控制之。因尿道损伤术者更改术式为经腹耻骨上膀胱切开取石术，术中顺利，术毕持续膀胱冲洗抗炎止血补液治疗，术后一周出院。

3.术中阴茎勃起回导致膀胱颈痉挛，前列腺静脉扩充充血，使手术窥镜置入受阻，强行操作则容易造成尿道括约肌损伤，术中一旦发生此现象，应采用适当方式处理。若无效，可取消手术。Staerman等研究发现，术中发生**勃起几率为2.4%，腰麻发生几率为0.3%，硬膜外为3.8%，全麻为3.5%。年龄相关比例为20岁以下3.7%，20-50岁为8.0%，50岁以上为0.9%。术中阴茎勃起机制未明，有学者认为可能和人体阴茎组织中阿尔法肾上腺能受体和贝塔肾上腺素能受体相关，使用阻断导致勃起的神经传导通路、阿尔法肾上腺能受体激动剂（去甲，阿拉明，去氧肾上腺素等）、抗胆碱能药物（胃长宁）或直接收缩血管的药物（氯乙烷）等均可有效控制术中发生的阴茎勃起。Benzon等认为腰麻下阴茎勃起是反射性的。 

4.有报道使用硝酸酯类药物控制阴茎勃起，但因副作用大或局部皮肤坏死易燃等，现少用。笔者支持使用无创且安全方法消除阴茎勃起。