摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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胆囊切除术后1年,患者肝内外胆管结石并肝内外胆管扩张拒绝手术如何治疗

杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师

更新时间:2024-02-27 11:11

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病例摘要

【基本信息】女,79岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.肝内外胆管结石;2 .胆囊切除术后;3.高血压

【治疗方案】予抗炎,抑酶,护胃,护肝,灌肠补液等治疗

【治疗结果】病情暂时好转

【病案重点】1.肝内外胆管结石;2 .胆囊切除术后

【病案介绍】

主诉

上腹部胀痛不适2小时

现病史

患者于2小时前无明显诱因出现上腹部疼痛不适,呈持续性胀痛,伴恶心,呕吐胃内容物,无畏寒、发热,无腹泻,无尿频尿急,无胸闷,无心慌,未作特殊治疗,急由"120"以"腹痛待查"收入院。 发病以来,患者精神欠佳,未睡眠,未进食,大小便未解。

既往史

有高血压病史多年,服药治疗。1年前在云梦县中医院行腹腔镜胆囊切除术,有胆总管结石病史;否认心脏病,心脏病病史,无药敏史及家族遗传病病史。

查体

T:37℃,P:100次/分,R:25次/分,BP:174/92mmHg
发育正常,营养良好,平车推入病房,急性痛苦面容,神清,全身皮肤及巩膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,未见肝脏及蜘蛛痣,颈软,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音,心律齐,无杂音,腹平坦,未见肠型及蠕动波,右上腹及剑突下压痛,以右上腹为重,无反跳痛,Murphy's征(-),肝脾肋下未及,肝浊音界正常,无移动性浊音,未闻及气过水声,肠鸣音可,双肾区无叩痛,四肢及脊柱未见明显畸形。

辅助检查

(2019-08-05)肾功能:肌酐 184.8 umol/L↑、β2微球蛋白 6.10 mg/L↑。 (2019-08-09)血常规:红细胞 3.15 10^12/L↓、血红蛋白 103 g/L↓、红细胞压积 31.1 %↓,(2019-08-09)凝血全套:D-二聚体 1.06 mg/L↑,(2019-08-09)肝功能:谷草转氨酶 72 U/L↑、谷草/谷丙 5.5 ↑、碱性磷酸酶 141 U/L↑,(2019-08-09)肾功能:尿素 8.49 mmol/L↑、肌酐 174.1 umol/L↑,(2019-08-09)电解质:钠 151.4 mmol/L↑、氯 113.2 mmol/L↑、总钙 2.03 mmol/L↓ (2019-08-13)血常规:红细胞 2.92 10^12/L↓、血红蛋白 95 g/L↓、血小板 112 10^9/L↓、红细胞压积 29.2 %↓,(2019-08-13)凝血全套:纤维蛋白原 1.85 g/L↓,(2019-08-13)肝功能:谷草转氨酶 123 U/L↑、谷草/谷丙 5.9 ↑。

【诊治过程】

初步诊断

1.腹痛待查:胆总管结石;2.胆囊切除术后;3.高血压

诊断依据

根据临床症状体检及辅助检查尤其影像学检查可明确诊断。 

1.上腹部胀痛不适2小时。 

2.有高血压病史多年,服药治疗,降压效果欠佳。腹腔镜胆囊切除术后一年,有胆总管结石病史;有发热病史,有抗炎治疗史。 

3.体检:174/92mmHg,HR 100bpm .腹平坦,未见肠型及蠕动波,右上腹及剑突下压痛,以右上腹为重,无反跳痛,Murphy's征(-),肝脾肋下未及,肝浊音界正常,无移动性浊音,未闻及气过水声,肠鸣音可。  

4.影像学检查:B超、CT、MR检查可协助诊断。CT:胆总管下段及肝左叶肝内胆管结石,伴胆总管上段及肝内胆管扩张。

鉴别诊断

1.与肠梗阻相鉴别,后者见恶心呕吐、腹痛、停止排气排便,肠鸣音亢进,但无黄疸。 

2.与胃穿孔鉴别;既往多有胃病史,突发上腹痛后满腹痛痛,呈烧灼样剧痛,板状腹,满腹压痛反跳痛,肝浊音界消失,肠鸣音消失,腹部透视可见膈下游离气体,本病人可排除之。 

3.与肝内钙化灶鉴别:无合并相应的胆管扩张。

PTC、ERCP、MRCP均能直接观察胆管树。

诊治经过

1.完善相关检查(心电图、血生化等)。

2.给予护肝、抗感染、对症处理。

3.根据病情调整治疗计划。

4.必要时手术治疗。 完善相关检查,给予抗炎,抑酶,护胃,护肝,灌肠补液等治疗,患者拒绝手术治疗,拒绝转上级医院,给予非手术治疗,患者病情好转后自动出院。建议行手术治疗。

诊断结果

1.肝内外胆管结石;2 .胆囊切除术后;3.高血压

【分析总结】


1.这是一高龄高血压女患行LC术后一年罹患肝内外胆管结石并胆总管上段及肝内胆管扩张的病例。 

2.肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石,肝外胆管结石可分为原发性和继发性两种。原发性占大多数,指原发于胆管系统内的结石,多数为胆色素结石或混合性结石;继发性指胆囊内结石排至胆管内,多数为胆固醇结石。本病例应为原发性,因胆囊已经切除。肝内外胆管结石诊断并不困难,影像学可协助诊断。 

3.肝内胆管结石患者需尽可能取净结石,解除胆道狭窄及梗阻,去除肝内感染性病灶,建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发。肝外胆管结石患者仍应以手术治疗为主,术中应尽量取尽结石解除胆道梗阻术后保持胆汁引流通畅。一般选取胆管切开取石或胆肠吻合术。但是该患者及家属因社会原因拒绝手术,并拒绝转院,遂告病危,给予非手术治疗:抗炎,抑酶,护胃,护肝,灌肠补液等,住院12天后病情好转自动出院。出院时情况:患者未诉不适;饮食睡眠可。查体:患者神清,精神状态可,生命体征正常,皮肤及巩膜无黄染,双肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿啰音,心律正常,律齐,腹平软,无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音可,脊柱及四肢未见明显异常。 

4.本病极易复发,预后不良,可发生癌变。

病例来源:爱爱医

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