主诉

上腹部胀痛不适2小时

现病史

既往史

查体

辅助检查

(2019-08-05)肾功能:肌酐 184.8 umol/L↑、β2微球蛋白 6.10 mg/L↑。 (2019-08-09)血常规:红细胞 3.15 10^12/L↓、血红蛋白 103 g/L↓、红细胞压积 31.1 %↓，(2019-08-09)凝血全套:D-二聚体 1.06 mg/L↑，(2019-08-09)肝功能:谷草转氨酶 72 U/L↑、谷草/谷丙 5.5 ↑、碱性磷酸酶 141 U/L↑，(2019-08-09)肾功能:尿素 8.49 mmol/L↑、肌酐 174.1 umol/L↑，(2019-08-09)电解质:钠 151.4 mmol/L↑、氯 113.2 mmol/L↑、总钙 2.03 mmol/L↓ (2019-08-13)血常规:红细胞 2.92 10^12/L↓、血红蛋白 95 g/L↓、血小板 112 10^9/L↓、红细胞压积 29.2 %↓，(2019-08-13)凝血全套:纤维蛋白原 1.85 g/L↓，(2019-08-13)肝功能:谷草转氨酶 123 U/L↑、谷草/谷丙 5.9 ↑。

初步诊断

诊断依据

根据临床症状体检及辅助检查尤其影像学检查可明确诊断。 

1.上腹部胀痛不适2小时。 

2.有高血压病史多年，服药治疗，降压效果欠佳。腹腔镜胆囊切除术后一年，有胆总管结石病史；有发热病史，有抗炎治疗史。 

3.体检：174/92mmHg，HR 100bpm .腹平坦，未见肠型及蠕动波，右上腹及剑突下压痛，以右上腹为重，无反跳痛，Murphy's征（-），肝脾肋下未及，肝浊音界正常，无移动性浊音，未闻及气过水声，肠鸣音可。  

4.影像学检查：B超、CT、MR检查可协助诊断。CT：胆总管下段及肝左叶肝内胆管结石，伴胆总管上段及肝内胆管扩张。

鉴别诊断

1.与肠梗阻相鉴别，后者见恶心呕吐、腹痛、停止排气排便，肠鸣音亢进，但无黄疸。 

2.与胃穿孔鉴别；既往多有胃病史，突发上腹痛后满腹痛痛，呈烧灼样剧痛，板状腹，满腹压痛反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失，腹部透视可见膈下游离气体，本病人可排除之。 

3.与肝内钙化灶鉴别：无合并相应的胆管扩张。

PTC、ERCP、MRCP均能直接观察胆管树。

诊治经过

1.完善相关检查（心电图、血生化等）。

2.给予护肝、抗感染、对症处理。

3.根据病情调整治疗计划。

4.必要时手术治疗。 完善相关检查，给予抗炎，抑酶，护胃，护肝，灌肠补液等治疗，患者拒绝手术治疗，拒绝转上级医院，给予非手术治疗，患者病情好转后自动出院。建议行手术治疗。

诊断结果

1.这是一高龄高血压女患行LC术后一年罹患肝内外胆管结石并胆总管上段及肝内胆管扩张的病例。 

2.肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石，肝外胆管结石可分为原发性和继发性两种。原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石；继发性指胆囊内结石排至胆管内，多数为胆固醇结石。本病例应为原发性，因胆囊已经切除。肝内外胆管结石诊断并不困难，影像学可协助诊断。 

3.肝内胆管结石患者需尽可能取净结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发。肝外胆管结石患者仍应以手术治疗为主，术中应尽量取尽结石解除胆道梗阻术后保持胆汁引流通畅。一般选取胆管切开取石或胆肠吻合术。但是该患者及家属因社会原因拒绝手术，并拒绝转院，遂告病危，给予非手术治疗：抗炎，抑酶，护胃，护肝，灌肠补液等，住院12天后病情好转自动出院。出院时情况：患者未诉不适；饮食睡眠可。查体：患者神清，精神状态可，生命体征正常，皮肤及巩膜无黄染，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音，心律正常，律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可，脊柱及四肢未见明显异常。 

4.本病极易复发，预后不良，可发生癌变。