主诉

腹痛、腹胀、嗳气1年。

现病史

患者诉1年前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，无阵发性加剧，无他处放射，不能自行缓解，并出现腹胀，进食后加重，嗳气，无寒颤、高热、黄疸，无反酸，无恶心、呕吐，无腹泻、黑便，患者曾于当地诊断为“慢性胃炎”，经口服治疗无好转（药名及剂量不详），后患者出现持续性上腹部胀痛，且腹胀、嗳气进行性加重，于当地三甲医院就诊，诊断为“肝左外叶海绵状血管瘤”，为求手术而来我院，门诊以"肝左外叶海绵状血管瘤"收入院。

既往史

既往体健，否认手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：36.3℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，巩膜及皮肤无黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，上腹局限性压痛，无反跳痛、肌紧张，肝剑突下8cm，肋缘下3cm,触痛，质软，表面光滑，边缘圆钝，随呼吸上下移动，脾未及，叩移动性浊音阴性，肝区叩击痛阳性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

上腹部CT示：肝左外叶可见一类圆形低密度肿块，大小约90mm*80mm*100mm，密度均匀，平扫CT值30HU，增强后动脉期肿块内结节状强化，静脉期强化范围扩大，延迟扫描肿块成为等密度灶，肿块呈分叶状，轮廓光整，边界清楚，肝内其他部位未见异常改变，肝内外胆管和胆囊未见异常，胰腺和脾大小、形态、密度未见异常，后腹膜未见肿大淋巴结。提示：肝血管瘤。

初步诊断

肝左外叶海绵状血管瘤

诊断依据

1.中年女性，慢性起病； 

2.患者诉1年前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，无阵发性加剧，无他处放射，不能自行缓解，并出现腹胀，进食后加重，嗳气，患者曾于当地诊断为“慢性胃炎”，经口服治疗无好转（药名及剂量不详），后患者出现持续性上腹部胀痛，且腹胀、嗳气进行性加重，于当地三甲医院就诊，诊断为“肝左外叶海绵状血管瘤”； 

3.查体：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，上腹局限性压痛，无反跳痛、肌紧张，肝剑突下8cm，肋缘下3cm,触痛，质软，表面光滑，边缘圆钝，随呼吸上下移动，脾未及，叩移动性浊音阴性，肝区叩击痛阳性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音； 

4.上腹部CT提示：肝左外叶可见一类圆形低密度肿块，大小约90mm*80mm*100mm，密度均匀，平扫CT值30HU，增强后动脉期肿块内结节状强化，静脉期强化范围扩大，延迟扫描肿块成为等密度灶，肿块呈分叶状，轮廓光整，边界清楚，提示：肝血管瘤。

鉴别诊断

1.肝囊肿：是常见的肝脏良性病变，分为寄生虫性和非寄生虫性肝囊肿，发病以右侧居多，可以出现压迫胃肠道症状，体检发现肝脏肿大，右上腹包块，CT检查可以发现囊肿的大小、部位、数目、形态，可以鉴别。 

2.细菌性肝脓肿：多继发于胆管结石的患者，表现寒颤、高热、肝区疼痛和肝肿大，可伴有恶心、呕吐、食欲减退和周身乏力，腹部B超或者CT示可以明确诊断。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，无手术禁忌，于全麻下行肝左外叶切除术，完整切除海绵状血管瘤，术中出现肝脏边缘出血，经压迫，缝扎无效，行肝左动脉结扎，游离肝左动脉长约1cm，双重结扎，出血停止。术后病理检查证实海绵状血管瘤，患者痊愈出院。

诊断结果

肝左外叶海绵状血管瘤

肝脏海绵状血管瘤，手术切除是最有效的治疗方法，但小的、无症状的肝血管瘤无需处理，如果直径超过10cm，或者位于肝脏边缘，有发生破裂危险的应该手术切除。如果病变广泛，可以行肝动脉结扎。本例患者术中大出血，各种止血方法无效，行肝左动脉结扎，迅速止血。虽然肝外结扎动脉是符合肝脏解剖的理想方法，但由于肝门处血管变异较多，分离血管困难，手术时间长，或由于肝门有粘连，不易暴露血管，解剖时容易损伤，造成大出血，因此，肝外血管结扎即费时，又出血较多，仅适用于其余止血方法无效时使用。