主诉

间断性上腹部胀痛不适10年

现病史

既往史

查体

辅助检查

门诊资料: （2019-08-05，孝感中心医院）腹部彩超：胆囊多发结石，胆囊肿大，脾肿大。 肝胆MRI+MRCP检查提示：胆囊结石，胆囊管结石可能，伴胆囊管扩张，脾大。 EKG:正常心电图。 X线示：双肺未见明显异常。 血检：(2019-08-07)血常规:白细胞 4.2 10^9/L、红细胞 5.68 10^12/L↑、血红蛋白 105 g/L↓、血小板 288 10^9/L、红细胞压积 35.8 %、平均血红蛋白量 19 pg↓、红细胞变异系数 18.50 %↑。(2019-08-07)肝功能:总胆红素 18.8 umol/L、直接胆红素 2.9 umol/L、间接胆红素 15.9 umol/L、谷草转氨酶 15 U/L、谷丙转氨酶 9 U/L、总胆汁酸 12.1 umol/L↑、前白蛋白 190 mg/L↓，(2019-08-07)肾功能:尿素 2.33 mmol/L↓、肌酐 30.5 umol/L↓、尿酸 195.2 umol/L、二氧化碳结合率 25.2 mmol/L，(2019-08-07)电解质:钾 4.00 mmol/L、钠 138.8 mmol/L、氯 103.8 mmol/L。 (2019-08-10)血常规:白细胞 9.0 10^9/L、红细胞 5.17 10^12/L↑、血红蛋白 97 g/L↓、血小板 187 10^9/L、红细胞压积 33.2 %↓、平均血红蛋白量 19 pg↓、红细胞变异系数 18.40 %↑、中性细胞数 7.99 10^9/L↑、中性细胞比率 88.80 %↑。(2019-08-10)肝功能:总胆红素 25.3 umol/L↑、直接胆红素 4.9 umol/L、间接胆红素 20.4 umol/L↑、谷草转氨酶 39 U/L↑、谷丙转氨酶 19 U/L、碱性磷酸酶 77 U/L、谷氨酰转移酶 10 U/L、白蛋白 38.0 g/L↓、球蛋白 33.4 g/L、白球比 1.14 ↓、前白蛋白 151 mg/L↓，(2019-08-10)肾功能:尿素 1.05 mmol/L↓、肌酐 27.7 umol/L↓、尿酸 136.8 umol/L↓、二氧化碳结合率 23.2 mmol/L、β2微球蛋白 0.64 mg/L↓，(2019-08-10)CRP:C-反应蛋白 50.4 mg/L↑，(2019-08-10)超敏C反应蛋白w:超敏C反应蛋白w > 5 mg/L↑。

初步诊断

诊断依据

根据临床症状体征及辅助检查可确诊。首选B超检查，次选CT MRI。 

1.间断性上腹部胀痛不适10年。 

2.体检：腹平坦，中上腹剑突下及右上腹压胀痛，无反跳痛，Murphy's征（+），肝脾肋下未及，肝浊音界正常，无移动性浊音，未闻及气过水声，肠鸣音正常，双肾区无叩痛，下腹部可见一陈旧性手术疤痕。 

3.门诊资料：（2019-08-05，孝感中心医院）腹部彩超：胆囊多发结石，胆囊肿大，脾肿大。我院肝胆MRI+MRCP检查提示：胆囊结石，胆囊管结石可能，伴胆囊管扩张，脾大。

鉴别诊断

诊治经过

诊断结果

1.这是一33岁女患罹患胆囊结石胆囊炎行LC的病例。 

2.胆囊结石主要为胆固醇结石或以其为主的混合型结石和黑色胆色素结石，主要见于承认，女性多于男性，该病成因复杂，多种因素有关，任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁瘀滞的因素都能导致结石形成。在我国西北地区发病率较高可能和饮食习惯有关。 

3.临床典型的绞痛病史是诊断的重要依据，但是只有少数病人出现，其他常表现为急性或慢性胆囊炎。本例表现为间断性上腹部胀痛不适10年，Murphy's征（+）。 

4.对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除（LC）治疗，与经典的开腹胆囊切除相比同样效果确切，但损伤小、没有腹腔镜条件也可作小切口胆囊切除。无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观察和随诊。本例患者发现胆囊结石10年及以上，结石直径不小于3厘米，有手术适应症，患者强烈要求微创手术，首选LC。手术麻醉顺利，效果优，痊愈出院。 5.术后标本病检提示：慢性胆囊炎伴混合性结石。此为病理诊断。