缺血性心肌病并发房颤、心功能Ⅲ级精选病例
李征内科 主治医师
更新时间：2021-11-16 11:53
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病例摘要
【基本信息】女，77岁
【发病原因】病因不明
【临床诊断】冠心病（缺血性心肌病）房颤心功能Ⅲ级（NYHA分级）
【治疗方案】给予控制心室率，阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片抗凝抗血小板聚集药物治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】冠心病（缺血性心肌病）房颤心功能Ⅲ级
【病案介绍】
现病史
患者自诉10年前活动后出现胸闷、心悸，持续时间2分钟～5分钟，每天发作3-4次，休息可缓解，活动后加重，濒死感，3天前上述症状加重持续性，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“冠心病”收入住院，自发病以来，神志清，精神可，睡眠差，饮食差，大小便正常。
既往史
平素体差，有“冠心病病史10余年”，否认高血压、糖尿病病史，否认有“乙肝、结核”等传染病史，无外伤史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，余系统回顾未见异常。
查体
T：36.3℃，P：110次/分，R：18次/分，BP：130/70mmHg
发育正常，消瘦，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，弹性减退，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无紫绀，腹式呼吸，呼吸频率22次/分，两侧呼吸运动对等，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动未触及，心界未叩出，心律120次/分，律不齐，心尖瓣膜区闻及病理性杂音。全腹软、未触及包块，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及，Murphy氏征阴性，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。肛门、外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，活动自如，各棘突无明显压痛，两侧上、下肢肌力：5级，四肢肌张力正常。双下肢无凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
频谱心电图示：异位心律，心房纤颤
【诊治过程】
初步诊断
冠心病（缺血性心肌病）
房颤
心功能Ⅲ级（NYHA分级）
诊断依据
活动后出现胸闷、心悸，持续时间2分钟～5分钟，每天发作3-4次，休息可缓解，活动后加重，濒死感，3天前上述症状加重伴头晕，持续性，P：110次/分，心律120次/分，律不齐，心尖瓣膜区闻及病理性杂音，频谱心电图示：异位心律，心房纤颤
鉴别诊断
风湿性心脏病：风心患者常伴有风湿性关节炎或肌炎病史，风湿性炎症所致的瓣膜损害以二尖瓣狭窄或关闭不全为主，临床可见呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咯血、咳嗽等症状，重度二尖瓣狭窄可有二尖瓣面容，可查心超排除诊断。
诊治经过
入院后给予完善血、心电图等相关检查，给予控制心室率，阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片抗凝抗血小板聚集药物治疗，经过7天治疗，患者自诉无胸闷心悸，今日出院，嘱口服药物巩固治疗。
诊断结果
冠心病（缺血性心肌病）房颤心功能Ⅲ级（NYHA分级）
【分析总结】
房颤常见病因包括高血压病、冠心病、心肌病、先天性心脏病、甲状腺功能亢进症等，主要表现有心悸，心前区疼痛、压迫感或者不舒服，有的伴有气短呼吸困难症状，房颤时候血液容易淤积导致血栓形成，脱落后可以导致脑梗死或者肢体动脉栓塞严重时候可以导致截肢，特别是以前有脑梗塞病史的，风险大些，治疗原则是恢复窦性心律 ，控制心室率，防止血栓形成比如抗凝抗血小板聚集药物应用，预防血栓栓塞并发症发生。出院后预防措施有男性需要戒烟限酒，避免饮茶或者咖啡，注意劳逸结合。
病例来源：爱爱医
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全部评论
结合上述病人，嗯，真暖是个心衰心房颤动。然后可能还有肺部感染的情况。那么房颤的病人，我们一般是用华法令来抗凝，要从小剂量开始服用。同时检测凝血四项国际标准化值（INR）要控制在2-3之间的。再就是降低心律，强心利尿扩血管，谢谢！
房颤病人需要长期抗凝，具体适用的华法林还是氯伐沙班呢？
为什么没有给抗凝药物呢，为什么不查冠脉呢