主诉

反复发作胸闷、心悸 5年，加重1周。

现病史

患者诉5年前无明显诱因出现胸闷、心悸，无胸痛、抽搐，无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无返酸、嗳气。曾于当地诊断为“冠心病”，予“单硝酸异山梨酯40毫克，日一次口服，冠心苏合丸1粒，日一次口服”，症状好转，继续用药3个月，症状消失后自行停药，后反复出现上诉症状，继续服用药物好转，间断用药，期间于当地三甲医院确诊为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病”，维持原方案治疗。1周前上诉症状复又出现，且较前加重，服用药物不能缓解，来我院，门诊以"冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病"收入院。

既往史

既往体健，否认手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：36.8℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：130/70mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。双侧眼睑无下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸急促，双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 88次/分，律齐，心前区第一心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹平坦，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性，肝脾未及，叩移动性浊音阴性，肝区叩击痛阴性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

辅助检查

心电图示：Ⅱ、Ⅲ、AVF、V2、V3、V4、V5、V6T波倒置，V2、V3、V4、V5、V6ST段横置于等电位线上。示缺血性心肌病。

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病。

诊断依据

1.中年女性，慢性起病，急性发作； 

2.患者诉5年前无明显诱因出现胸闷、心悸，曾于当地诊断为“冠心病”，予“单硝酸异山梨酯40毫克，日一次口服，冠心苏合丸1粒，日一次口服”，症状好转，继续用药3个月，症状消失后自行停药，后反复出现上诉症状，继续服用药物好转，间断用药，期间于当地三甲医院确诊为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病”。1周前上诉症状复又出现，且较前加重； 

3.查体：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心律 88次/分，律齐，心前区第一心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音，无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音； 

4.心电图示：Ⅱ、Ⅲ、AVF、V2、V3、V4、V5、V6T波倒置，V2、V3、V4、V5、V6ST段横置于等电位线上。示缺血性心肌病。

鉴别诊断

1.心脏神经症：患者常诉胸痛，为短暂几秒钟的刺痛，或者持续几小时的隐痛。胸痛部位在心前区或经常变动，症状多在疲乏后出现，含服硝酸甘油无效或者10多分钟才“见效”可明确诊断。 2.扩张性心肌病：起病缓慢，多在临床症状明显后就诊，出现气急、端坐呼吸、水肿、腹水、肝脏肿大，超声心动图可明确诊断。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予注射用单硝酸异山梨酯50毫克加入5%葡萄糖注射液50毫升中，每小时6毫升持续泵入日一次，舒血宁注射液20毫升加入5%葡萄糖注射液250毫升中静点日一次，症状逐渐减轻，好转出院。

诊断结果

冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病。

冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变，造成血管腔狭窄或阻塞，出现心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，分为5大类：无症状心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死。缺血性心肌病是心肌长期供血不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，心电图表现为T波低平或者倒置，ST段压低，Q-T间期延长，QRS波群低电压等。本例患者ST段横置于等电位线上，提示心肌缺血，属于特殊类型，需要引起临床注意。治疗主要是改善心肌供血，缓解期不能突然停药。