主诉

慢性咳嗽、气喘20年，加重2天。

现病史

患者20年前感冒后出现阵发性咳嗽,咳痰,服消炎止咳药症状缓解,后反复发作,感冒或冬季易诱发,逐年加重。曾间断服“氨茶碱”，吸入“舒利迭”改善症状。2天前气喘突然加重，少量咳嗽，不能平卧，双下肢浮肿，服以上药物无明显改善，故入院。本次发病以来无头痛、发热、恶心、呕吐，无咯血、咳脓痰，无腹痛、腹泻。来时，患者精神食欲差，大便干，小便少。

既往史

平素身体健康,否认肝炎、结核等传染病史，40年前患肺结核，治愈。听力下降20年。患类风湿性关节炎20年，平素服“醋酸**片 5mg 1日2次”“雷公藤片 1次2片 1日2次”“正痛片 1日1-2片”，多次患急性胃粘膜病变住院治疗，慢性上腹部不适10年。患高血压病15年，血压最高180/100mmHg，目前服“尼群地平 10mg 1日2次”。2年前患腔隙性脑梗死；近2年间断胸痛、心悸，双下肢浮肿，平素服“阿司匹林肠溶片”“单硝酸异山梨脂缓释片 40mg 1日1次”“盐酸地尔硫卓 30mg 1日3次”“辛伐他汀 20mg 1日1次”“螺内酯 20mg 1日1-2次”。2年前腰背部疼痛，在我院诊断：老年性骨质疏松，平素服“骨化三醇0.25ug 1日1次”。否认糖尿病史，否认手术外伤史，否认药物、食物过敏史，否认输血史。

查体

T：36.2℃，P：102次/分，R：22次/分，BP：103/53mmHg
血氧饱和度92% 喘息貌。半卧位。双肺可闻及大量喘鸣音，右肺底可闻及中量湿啰音。心律102次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛。双下肢浮肿（+）。

辅助检查

血常规：嗜酸性粒细胞比率0.2%，*红细胞压积26.80%，*血红蛋白82g/L，淋巴细胞比率8.1%，平均血红蛋白量23.9pg，平均血红蛋白浓度306g/L，红细胞平均体积78.10fL，单核细胞数1.59×10^9/L，中性粒细胞数14.19×10^9/L，中性粒细胞比率82.3%，血小板压积0.360%，*血小板351×10^9/L，*红细胞3.43×10^12/L，红细胞分布宽度16.9%，网织红细胞百分比2.00%，网织红细胞血红蛋白含量20pg，*白细胞17.2×10^9/L；电解质：*氯93.3mmol/L，离子钙1.39mmol/L；血凝：凝血酶时间10.2Sec，*活化部分凝血活酶时间24.4Sec，血浆D-二聚体0.90mg/L；即刻血糖：5.6mmol/L；2018-11-13，化学发光：B型钠尿肽>10000pg/ml，肌酸激酶同工酶8.61U/L，肌钙蛋白I3.08ng/ml，肌红蛋白303.10ng/ml；心电图示：窦性心动过速 心电轴正常 心电图不正常 急性心梗？

初步诊断

1.急性冠脉综合征 2.心力衰竭 3.慢性支气管炎合并肺部感染 4.高血压3级 极高危 5.类风湿性关节炎 6.老年性骨质疏松 7.腔隙性脑梗死 8.慢性胃炎

诊断依据

1.病史：40年前患肺结核。患类风湿性关节炎20年。慢性上腹部不适10年。患高血压病15年。2年前患腔隙性脑梗死；近2年间断胸痛、心悸。2年前腰背部疼痛，诊断：老年性骨质疏松。 

2.症状：慢性咳嗽、气喘20年，加重2天。 

3.体征：体温36.2℃ 脉搏102次/分 呼吸22次/分 血压103/54mmHg 血氧饱和度92% 喘息貌。半卧位。双肺可闻及大量喘鸣音，右肺底可闻及中量湿啰音。心律102次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛。双下肢浮肿（+）。 

4.辅助检查：血常规：嗜酸性粒细胞比率0.2%，*红细胞压积26.80%，*血红蛋白82g/L，淋巴细胞比率8.1%，平均血红蛋白量23.9pg，平均血红蛋白浓度306g/L，红细胞平均体积78.10fL，单核细胞数1.59×10^9/L，中性粒细胞数14.19×10^9/L，中性粒细胞比率82.3%，血小板压积0.360%，*血小板351×10^9/L，*红细胞3.43×10^12/L，红细胞分布宽度16.9%，网织红细胞百分比2.00%，网织红细胞血红蛋白含量20pg，*白细胞17.2×10^9/L；电解质：*氯93.3mmol/L，离子钙1.39mmol/L；血凝：凝血酶时间10.2Sec，*活化部分凝血活酶时间24.4Sec，血浆D-二聚体0.90mg/L；即刻血糖：5.6mmol/L；2018-11-13，化学发光：B型钠尿肽>10000pg/ml，肌酸激酶同工酶8.61U/L，肌钙蛋白I3.08ng/ml，肌红蛋白303.10ng/ml；心电图示：窦性心动过速 心电轴正常 心电图不正常 急性心梗？心脏超声诊断: 左房增大 二、三尖瓣返流（轻度） 主动脉瓣钙化伴主动脉瓣返流（轻+）左心功能减低。

鉴别诊断

1.主动脉夹层：胸痛一开始达高峰，常放射至背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压和脉搏可有明显差别，无心肌坏死标记物升高，超声心动图有助诊断。 

2.急性肺动脉栓塞：表现为胸痛、咯血、呼吸困难和休克，但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进，颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等，心电图SⅠQⅢTⅢ，胸导联过度区左移，右胸导联T波倒置可资鉴别。 

3.急性过敏性肺炎：可表现为突发的呼吸困难，多有粉尘短期大量接触史，查体无哮鸣音，脱离过敏源后可自行缓解，或激素治疗后缓解。肺功能表现为限制性通气功能障碍。 

4.肺癌：多有吸烟史，可表现为咳嗽，痰中带血丝，血白细胞计数不高，并发感染时经抗感染治疗后胸片逐渐显现肿瘤阴影，或可见肺门淋巴结肿大，胸部CT，痰中找癌细胞有助确诊。 

5.急性肺脓肿：早期表现与肺炎相似，但随病程进展咳出大量脓臭痰为其特征，X线显示脓腔及气液平面有助鉴别。

诊治经过

予以吸氧、平喘、利尿、扩血管、抗感染、抗血小板聚集、改善循环、扩冠、他汀类药等对症治疗；来后予以“葡萄糖注射液 250ml +氨茶碱注射液  0.25 静滴 3天”“葡萄糖注射液 49ml+硝酸甘油5mg 泵入 2天”“** 10mg 静滴 2天“，后血压波动在105-100/70-60mmHg，2018-11-15”低分子肝素钙注射液 5000iu q12h 皮下注射”；2018-11-17，嗜睡，尿少。 脉搏120次/分， 血氧饱和度95% 可平卧。右前臂大片瘀斑。双肺可闻及中量喘鸣音，右肺底可闻及中量湿啰音。2018-11-17，血常规：*白细胞12.3×10^9/L；生化：C反应蛋白46.0mg/L；电解质：*钠129.7mmol/L，*氯81.4mmol/L；血凝：*纤维蛋白原含量5.24g/L，*活化部分凝血活酶时间57.8Sec，凝血酶时间94.9Sec，血浆D-二聚体0.66mg/L。化验提示感染存在，低钠血症；积极抗感染、补钠等对症支持治疗；停抗凝、抗血小板药物；予以浓氯化钠注射液静滴；2018-11-20，血常规：C反应蛋白15.4mg/L，超敏C-反应蛋白13.28mg/L；电解质：*氯91.3mmol/L，离子钙1.12mmol/L，*钠129.1mmol/L；化学发光：B型钠尿肽>10000pg/ml；仍予以小剂量利尿治疗；2018-11-22“葡萄糖注射液 100ml+新活素0.5mg”泵入连用三天，患者精神食欲欠佳，气喘稍减轻，2018-11-24晚10时突然出现言语不利，牙关僵硬。查体：体温37.2℃ 脉搏90次/分 呼吸20次/分 血压93/57mmHg 双肺可闻及少量喘鸣音，右肺底可闻及少量湿啰音。心律90次/分，律齐。不排除脑卒中。患者及家属放弃治疗，要求出院。

诊断结果

1.急性心肌梗死 2.左房增大 3.二、三尖瓣返流（轻度） 4.心力衰竭 5.慢性支气管炎合并肺部感染 6.高血压3级 极高危 7.类风湿性关节炎 8.老年性骨质疏松 9、腔隙性脑梗死 10.慢性胃炎 11.低钠血症 12.脑卒中

予以吸氧、平喘、利尿、扩血管、抗感染、抗血小板聚集、改善循环、扩冠、他汀类药等对症治疗；来后予以“葡萄糖注射液 250ml +氨茶碱注射液  0.25 静滴 3天”“葡萄糖注射液 49ml+硝酸甘油5mg 泵入 2天”“** 10mg 静滴 2天“，后血压波动在105-100/70-60mmHg，2018-11-15”低分子肝素钙注射液 5000iu q12h 皮下注射”；2018-11-17，嗜睡，尿少。 脉搏120次/分， 血氧饱和度95% 可平卧。右前臂大片瘀斑。双肺可闻及中量喘鸣音，右肺底可闻及中量湿啰音。2018-11-17，血常规：*白细胞12.3×10^9/L；生化：C反应蛋白46.0mg/L；电解质：*钠129.7mmol/L，*氯81.4mmol/L；血凝：*纤维蛋白原含量5.24g/L，*活化部分凝血活酶时间57.8Sec，凝血酶时间94.9Sec，血浆D-二聚体0.66mg/L。化验提示感染存在，低钠血症；积极抗感染、补钠等对症支持治疗；停抗凝、抗血小板药物；予以浓氯化钠注射液静滴；2018-11-20，血常规：C反应蛋白15.4mg/L，超敏C-反应蛋白13.28mg/L；电解质：*氯91.3mmol/L，离子钙1.12mmol/L，*钠129.1mmol/L；化学发光：B型钠尿肽>10000pg/ml；仍予以小剂量利尿治疗；2018-11-22“葡萄糖注射液 100ml+新活素0.5mg”泵入连用三天，患者精神食欲欠佳，气喘稍减轻，2018-11-24晚10时突然出现言语不利，牙关僵硬。查体：体温37.2℃ 脉搏90次/分 呼吸20次/分 血压93/57mmHg 双肺可闻及少量喘鸣音，右肺底可闻及少量湿啰音。心律90次/分，律齐。不排除脑卒中。患者及家属放弃治疗，要求出院。