食管癌放疗后突发脑梗死对症积极处理应有条不紊

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原华英内科-普通内科副主任医师

更新时间：2021-12-07 09:49

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内科病例神经内科病例 · 食管癌放疗后 · 颈动脉硬化斑块形成

病例摘要

【基本信息】男，73岁，农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】脑梗死高血压3级极高危颈动脉硬化斑块形成食管癌放疗后

【治疗方案】予以抗血小板聚集、改善循环、调控血压、脑保护、他汀类药、抑酸等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】脑梗死高血压3级极高危颈动脉硬化斑块形成

【病案介绍】

主诉

左侧肢体无力1天。

现病史

患者于今日上午10时出现左侧肢体无力，在家卧床休息后无改善，为行进一步诊治入院。入院时可直立行走。本次发病以来无头痛、发热、恶心、呕吐，无眩晕、耳鸣、活动后视物旋转，无咳嗽、咳痰、气喘，无腹痛、腹泻。来时，患者精神食欲好，大便干，小便正常。

既往史

平素身体健康,否认肝炎、结核等传染病史，2018年11月诊断：食管上段癌，予以放疗，治疗后进食正常。患高血压5年，血压最高180/110mmHg，平素服“吲哒帕胺”“硝苯地平片”控制血压。否认心脏病、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史，否认输血史。

查体

T：36.9℃，P：107次/分，R：22次/分，BP：177/107mmHg
体温36.9℃ 脉搏108次/分呼吸22次/分血压177/107mmHg 扶入病房，神志清，言语流利。记忆力、计算力、理解力好。视力视野粗测正常。眼球运动自如，无复视及震颤。面部感觉对称，张口下颌无偏斜，无口角低垂。眼裂对称，左侧鼻唇沟浅。无眩晕、恶心。饮水无呛咳。伸舌居中。左侧肢体肌力4级，触痛觉减退。双侧巴宾斯基征（-）。脑膜**征：颈无抵抗，克氏征（-），布氏征（-）。

辅助检查

即刻血糖：8.4mmol/L；心电图示：窦性心律心电轴正常心电图不正常 T波异常。颈部血管超声诊断: 右颈总动脉硬化斑块形成。头颅CT诊断：右侧侧脑室旁脑梗死。头颅MRI诊断: 1.脑白质脱髓鞘改变。2.右侧基底节区、双侧侧脑室旁、顶叶及额叶腔隙性脑梗塞。

【诊治过程】

初步诊断

脑梗死；高血压3级极高危；食管癌放疗后

诊断依据

1.病史：2018年11月诊断：食管上段癌，予以放疗。患高血压5年。吸烟30余年。

2.症状：左侧肢体无力1天。

3.体征：体温36.9℃ 脉搏108次/分呼吸22次/分血压177/107mmHg 扶入病房，神志清，言语流利。记忆力、计算力、理解力好。视力视野粗测正常。眼球运动自如，无复视及震颤。面部感觉对称，张口下颌无偏斜，无口角低垂。眼裂对称，左侧鼻唇沟浅。无眩晕、恶心。饮水无呛咳。伸舌居中。左侧肢体肌力4级，触痛觉减退。双侧巴宾斯基征（-）。脑膜**征：颈无抵抗，克氏征（-），布氏征（-）。

4.辅助检查：即刻血糖：8.4mmol/L；头颅CT诊断：右侧侧脑室旁脑梗死。

鉴别诊断

1.脑出血：多有高血压及动脉粥样硬化病史，突然出现头痛、头晕、恶心、呕吐，严重者伴意识障碍，见局灶性体征，头颅CT见片状高密度影。

2.蛛网膜下腔出血：突然出现头痛、恶心、呕吐，脑膜刺激征阳性，多无肢体瘫痪，头颅CT见脑沟、裂、池密度增高影。

3.颅内占位：进展性头痛、呕吐，伴肢体瘫痪，头颅CT、MRI可帮助诊断。

诊治经过

予以抗血小板聚集、改善循环、调控血压、脑保护、他汀类药、抑酸等对症治疗；住院2周，病情平稳；患者左侧肢体无力明显改善。

诊断结果

脑梗死高血压3级极高危颈动脉硬化斑块形成食管癌放疗后

【分析总结】

老年男性，既往有高血压病、食管癌放疗病史，有吸烟史，有明确的脑血管病危险因素；此次急性起病，有明确的定位体征，结合头颅CT，诊断：脑梗死；高血压3级极高危；食管癌放疗后。结合高血压病史，及辅助检查：颈部血管超声诊断: 右颈总动脉硬化斑块形成；有颈动脉硬化依据，病因诊断：动脉-动脉栓塞；予以抗血小板聚集、调控血压、脑保护、调脂稳斑等对症治疗；病情好转。患者长期高血压等危险因素基础上，血管壁发生病变，动脉粥样硬化，局部血供中断，形成脑梗死。嘱其院外低盐低脂饮食；规律服药；适量锻炼；监测血压；定期复查。积极二级预防。

病例来源：爱爱医

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