食管癌放疗后突发脑梗死对症积极处理应有条不紊

当前所在位置：爱爱医病例中心 > 内科 > 神经内科 > 食管癌放疗后突发脑梗死对症积极处理应有条不紊

发布人：

原华英内科-普通内科副主任医师

更新时间：2021-12-07 09:49

关注

内科病例神经内科病例 · 食管癌放疗后 · 颈动脉硬化斑块形成

病例摘要

【基本信息】男，73岁，农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】脑梗死高血压3级极高危颈动脉硬化斑块形成食管癌放疗后

【治疗方案】予以抗血小板聚集、改善循环、调控血压、脑保护、他汀类药、抑酸等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】脑梗死高血压3级极高危颈动脉硬化斑块形成

【病案介绍】

主诉

左侧肢体无力1天。

现病史

患者于今日上午10时出现左侧肢体无力，在家卧床休息后无改善，为行进一步诊治入院。入院时可直立行走。本次发病以来无头痛、发热、恶心、呕吐，无眩晕、耳鸣、活动后视物旋转，无咳嗽、咳痰、气喘，无腹痛、腹泻。来时，患者精神食欲好，大便干，小便正常。

既往史

平素身体健康,否认肝炎、结核等传染病史，2018年11月诊断：食管上段癌，予以放疗，治疗后进食正常。患高血压5年，血压最高180/110mmHg，平素服“吲哒帕胺”“硝苯地平片”控制血压。否认心脏病、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史，否认输血史。

查体

T：36.9℃，P：107次/分，R：22次/分，BP：177/107mmHg
体温36.9℃ 脉搏108次/分呼吸22次/分血压177/107mmHg 扶入病房，神志清，言语流利。记忆力、计算力、理解力好。视力视野粗测正常。眼球运动自如，无复视及震颤。面部感觉对称，张口下颌无偏斜，无口角低垂。眼裂对称，左侧鼻唇沟浅。无眩晕、恶心。饮水无呛咳。伸舌居中。左侧肢体肌力4级，触痛觉减退。双侧巴宾斯基征（-）。脑膜**征：颈无抵抗，克氏征（-），布氏征（-）。

辅助检查

即刻血糖：8.4mmol/L；心电图示：窦性心律心电轴正常心电图不正常 T波异常。颈部血管超声诊断: 右颈总动脉硬化斑块形成。头颅CT诊断：右侧侧脑室旁脑梗死。头颅MRI诊断: 1.脑白质脱髓鞘改变。2.右侧基底节区、双侧侧脑室旁、顶叶及额叶腔隙性脑梗塞。

【诊治过程】

初步诊断

脑梗死；高血压3级极高危；食管癌放疗后

诊断依据

1.病史：2018年11月诊断：食管上段癌，予以放疗。患高血压5年。吸烟30余年。

2.症状：左侧肢体无力1天。

3.体征：体温36.9℃ 脉搏108次/分呼吸22次/分血压177/107mmHg 扶入病房，神志清，言语流利。记忆力、计算力、理解力好。视力视野粗测正常。眼球运动自如，无复视及震颤。面部感觉对称，张口下颌无偏斜，无口角低垂。眼裂对称，左侧鼻唇沟浅。无眩晕、恶心。饮水无呛咳。伸舌居中。左侧肢体肌力4级，触痛觉减退。双侧巴宾斯基征（-）。脑膜**征：颈无抵抗，克氏征（-），布氏征（-）。

4.辅助检查：即刻血糖：8.4mmol/L；头颅CT诊断：右侧侧脑室旁脑梗死。

鉴别诊断

1.脑出血：多有高血压及动脉粥样硬化病史，突然出现头痛、头晕、恶心、呕吐，严重者伴意识障碍，见局灶性体征，头颅CT见片状高密度影。

2.蛛网膜下腔出血：突然出现头痛、恶心、呕吐，脑膜刺激征阳性，多无肢体瘫痪，头颅CT见脑沟、裂、池密度增高影。

3.颅内占位：进展性头痛、呕吐，伴肢体瘫痪，头颅CT、MRI可帮助诊断。

诊治经过

予以抗血小板聚集、改善循环、调控血压、脑保护、他汀类药、抑酸等对症治疗；住院2周，病情平稳；患者左侧肢体无力明显改善。

诊断结果

脑梗死高血压3级极高危颈动脉硬化斑块形成食管癌放疗后

【分析总结】

老年男性，既往有高血压病、食管癌放疗病史，有吸烟史，有明确的脑血管病危险因素；此次急性起病，有明确的定位体征，结合头颅CT，诊断：脑梗死；高血压3级极高危；食管癌放疗后。结合高血压病史，及辅助检查：颈部血管超声诊断: 右颈总动脉硬化斑块形成；有颈动脉硬化依据，病因诊断：动脉-动脉栓塞；予以抗血小板聚集、调控血压、脑保护、调脂稳斑等对症治疗；病情好转。患者长期高血压等危险因素基础上，血管壁发生病变，动脉粥样硬化，局部血供中断，形成脑梗死。嘱其院外低盐低脂饮食；规律服药；适量锻炼；监测血压；定期复查。积极二级预防。

病例来源：爱爱医

全部评论

发表

科室导航

内科病例消化内科呼吸科心血管内科肾脏内科外科病例普外科骨科肛肠外科泌尿外科妇产科病例妇科产科妇科肿瘤妇科内分泌儿科病例新生儿科小儿呼吸科小儿消化科小儿皮肤科皮肤性病科病例皮肤科性病科临床其他病例口腔科眼科耳鼻咽喉科急诊科麻醉疼痛科精神科中医科肿瘤科