主诉

被人发现神志不清5小时。

现病史

患者入院前1天晚上居住在生有煤炉的家中，室内通风不良，入院前晚上大概23时入睡，入院前5小时（上午11点左右）邻居发现患者及家人未起床，呼叫无人应答，强行进屋后发现患者及其爱人神志不清，呼之不应。遂急诊入院。急诊行高压氧舱治疗后患者神志转清，收治入科。

既往史

平素身体健康,否认肝炎、结核等传染病史，有糖尿病病史10余年，未规律服药。否认高血压、心脏病等慢性病史，否认手术外伤史，否认药物、食物过敏史，否认输血史。

查体

T：36℃，P：70次/分，R：22次/分，BP：135/80mmHg
T:36℃ ,P:70次/分,R:22次/分,BP:135/80/mmhg。T:36℃ ,P:70次/分,R:22次/分,BP:135/80/mmhg。神清，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。肝脾不大。高级智能活动正常，反应迟钝，计算力、理解力、定向力下降，余颅神经(-),四肢肌力肌张力正常，四肢深浅感觉正常。双侧巴彬斯基征阴性。

辅助检查

头颅CT：双侧基底节区腔隙性脑梗塞。 COHb浓度：45%。 随机血糖：112mmol/L。 2019-02-01，生化：*谷丙转氨酶27.1U/L，*谷草转氨酶67.1U/L，*γ-谷氨酰转肽酶28U/L，*总胆红素12.3umol/L，直接胆红素4.7umol/L，*总蛋白60.0g/L，*白蛋白38.0g/L，胆碱酯酶4540U/L，*碱性磷酸酶68U/L，*尿素9.03mmol/L，*尿酸251.0umol/L，*肌酐78.0umol/L，肌酸激酶2502U/L，肌酸酶同工酶131U/L，*乳酸脱氢酶262U/L，*α羟丁酸脱氢酶239U/L，同型半胱氨酸29.0umol/L，总胆汁酸0.77umol/L，间接胆红素7.6umol/L，球蛋白22.0g/L，白球比1.73，*葡萄糖mmol/L，胱抑素C0.81mg/L；. 2019-02-01，化学发光：肌钙蛋白I21.66ng/ml，肌红蛋白955.90ng/ml，B型钠尿肽3108.40pg/ml，肌酸激酶同工酶38.71U/L； 心电图大致正常。

初步诊断

家庭火炉的一氧化碳中毒 2型糖尿病 腔隙性脑梗死

诊断依据

1、病史：有糖尿病病史10余年，未规律服药。 2、症状：被人发现神志不清5小时。 3、体征：神清，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。肝脾不大。高级智能活动正常，反应迟钝，计算力、理解力、定向力下降，余颅神经(-),四肢肌力肌张力正常，双侧巴彬斯基征阴性。 4、辅助检查：头颅CT：双侧基底节区腔隙性脑梗塞。 COHb浓度：45%。 随机血糖：11.2mmol/L。 2019-02-01，生化：*谷丙转氨酶27.1U/L，*谷草转氨酶67.1U/L，*γ-谷氨酰转肽酶28U/L，*总胆红素12.3umol/L，直接胆红素4.7umol/L，*总蛋白60.0g/L，*白蛋白38.0g/L，胆碱酯酶4540U/L，*碱性磷酸酶68U/L，*尿素9.03mmol/L，*尿酸251.0umol/L，*肌酐78.0umol/L，肌酸激酶2502U/L，肌酸酶同工酶131U/L，*乳酸脱氢酶262U/L，*α羟丁酸脱氢酶239U/L，同型半胱氨酸29.0umol/L，总胆汁酸0.77umol/L，间接胆红素7.6umol/L，球蛋白22.0g/L，白球比1.73，*葡萄糖mmol/L，胱抑素C0.81mg/L；. 2019-02-01，化学发光：肌钙蛋白I21.66ng/ml，肌红蛋白955.90ng/ml，B型钠尿肽3108.40pg/ml，肌酸激酶同工酶38.71U/L； 心电图大致正常。

鉴别诊断

(1)脑梗死：有原发性高血压病、糖尿病和高脂血症等危险因素，或者有心脏病和心房纤颤病史；查体除意识障碍外可见偏瘫、锥体束征阳性等定位体征；脑CT或MRI可见到病灶与定位体征一致的影像学改变；无明显的血清酶学改变。碳氧血红蛋白定性或定量可以帮助鉴别。 (2)出血性脑血管病：昏迷患者，既往有原发性高血压病史，起病急，常有剧烈头痛、呕吐及血压明显升高，也可出现眩晕，继之意识障碍等症状；临床症状可见昏迷、偏瘫、锥体束征阳性，可出现脑膜**征；腰穿脑脊液压力明显升高；脑CT见高密度病灶。 (3)糖尿病酮症酸中毒昏迷：患者有糖尿病史，一般有严重感染、高热、呕吐史；口腔有烂苹果味，血糖、尿糖显著升高，尿酮体强阳性，血酮体>4．8 mmol/L；血气分析可有代谢性酸中毒；血渗透压显著升高。血清酶学无显著性升高对鉴别诊断也有意义。 (4)高渗性糖尿病昏迷：患者糖尿病大多较轻，除少数病例外一般无酮症史，特别注意有口服噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、苯妥英钠，腹膜透析或血液透析等诱因。发病前曾表现表情迟钝，进行性嗜睡，数日后渐入昏迷状态，并有失水、代谢性酸中毒等。血糖常>33 mmol/L，血钠常>145 mmol/L。辅助检查对于鉴别诊断有意义。

诊治经过

患者入院后给予高压氧舱治疗，静脉滴注醒脑静注射液20mgqd。住院第三天开始，患者无不适症状。住院2周出院。住院期间两次复查心电图正常。出院时复查心肌酶、心梗三项基本正常（具体检查结果见涂片）。

诊断结果

家庭火炉的一氧化碳中毒 2型糖尿病 腔隙性脑梗死

本例患者急性昏迷，有明确的一氧化碳接触史，同居一室者有相同病史，结合头颅CT，氧合血红蛋白浓度，心肌酶，心梗三项的化验检查，一氧化碳中毒明确。本例患者入院时心肌酶及心梗三项明显异常。在九版内科学（本科教材）第905页，一氧化碳中毒章节中并未提到一氧化碳可以导致心肌酶的明显升高。但在中华航海医学与高气压医学杂志 2012年4月第19卷第2期第127页一氧化碳中毒临床治疗指南中，辅助检查项目下专门提出肌酶检查的重要性，原文如下：血清酶学检查：当患者所在CO环境不能明确，鉴别诊断困难时，血清酶学异常增高对于诊断一氧化碳中毒有意义。(1)血清酶测定：磷酸肌酸激酶(CPK)、乳酸脱氢酶(LDH)、天门冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)在心、肺、肾、脑、骨骼肌、胃肠道等组织内含量多，一氧化碳中毒时可达到正常值的10- 1000倍。酶学检查在鉴别诊断方面非常重要，增高程度远远超过急性心肌梗死。(2)推荐意见：血清酶学异常增高对于诊断一氧化碳中毒有意义。当昏迷患者所在CO环境不能明确，鉴别诊断困难时，血清酶学异常增高与血气分析结合分析是诊断ACOP的重要实验室指标。推荐级别：D级。 所以对于昏迷病人，当患者所在CO环境不能明确，建议急查心肌酶，一般增高的程度远远高于心肌梗死的患者。