右肺癌并上腔静脉阻塞综合症1例
包桂红肿瘤科-肿瘤内科 主任医师
更新时间：2019-07-19 08:39
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【病案介绍】
主诉
诊断右肺小细胞肺癌10天，颜面肿胀伴呼吸困难加重1天。
现病史
患者1个多月前因咳嗽胸闷气短，颜面肿胀查肺CT示右上叶纵膈型肺癌伴周围炎症，右肺上叶慢性炎症，右胸腔积液，少量叶间积液，右肺上叶压迫性实变，左胸腔少量积液，纵膈多发淋巴结肿大。而后就诊于上级医院做PET/CT检查:右肺上叶占位，代谢增高，肺癌可能性大，伴纵膈、锁骨上、双颈部、右侧胸骨旁、右侧腋窝多发淋巴结，考虑转移，左侧腹膜后及左侧盆腔淋巴结转移不除外，侵犯上腔静脉，右侧胸膜，右侧胸腔积液。颈部肿大淋巴结活检病理结合免疫组化符合小细胞肺癌。1天前呼吸困难、颜面肿胀加重，为进一步治疗，门诊“右肺癌”收入院。病来无发烧，喘憋气促，不能平卧，咳嗽、咳白痰，无咯血，头晕恶心、视物不清，无呕吐，无肢体活动不灵，无晕厥，食欲欠佳，二便正常，夜睡眠差。
既往史
高血压病史3年，平时口服硝苯地平缓释片控制血压，控制良好。否认认糖尿病、心脏病病史的，否认肝炎、肺结核等传染病病史，否认药物食物过敏史。
个人史
生长于当地，无异地久居史。吸烟史20年，患病后已戒，不嗜酒。
查体
T：36.8℃，P：100次/分，R：22次/分，BP：140/90mmHg
T:36.8℃ ,P:100次/分,R:22次/分,BP:140/90/mmhg。 神志清，精神不振，颜面充血水肿，球结膜水肿，唇色发绀，颈静脉怒张，胸壁静脉曲张，颈部、锁骨上及右腋下触及多枚肿大淋巴结，最大的约2x1.5cm,双肺闻及喘鸣音，右下肺呼吸音减弱，心律齐，心律100次/分，腹软，肝脾未见，上肢水肿。
辅助检查
肺CT:肺CT右上叶纵膈型肺癌伴周围炎症，右肺上叶慢性炎症，右胸腔积液，少量叶间积液，右肺上叶压迫性实变，左胸腔少量积液，纵膈多发淋巴结肿大。
PET/CT检查:右肺上叶占位，代谢增高，肺癌可能性大，伴纵膈、锁骨上、双颈部、右侧胸骨旁、右侧腋窝多发淋巴结，考虑转移，左侧腹膜后及左侧盆腔淋巴结转移不除外，侵犯上腔静脉，右侧胸膜，右侧胸腔积液。
颈部肿大淋巴结活检病理结合免疫组化符合小细胞肺癌
【诊治过程】
初步诊断
1、右肺小细胞肺癌 广泛期
上腔静脉综合症
2、高血压病
诊断依据
1、患者有呼吸困难，颜面面肿胀、上肢水肿，咳嗽、头晕表现。
2、颈部、锁骨上、右腋下触及肿大淋巴结，最大的2x1.5cm，面部充血肿胀，球结膜水肿，上肢肿胀充血，颈静脉怒张，胸壁静脉曲张，双肺闻及喘鸣音，右下肺呼吸音减弱。
3、肺CT及PET/CT影像学表现
4、淋巴结活检病理及免疫组化符合小细胞肺癌。
5、高血压病史3年，平时口服药物控制血压。
鉴别诊断
1、肺门淋巴结结核 :在Ｘ线片上的肺门块影可能误诊为中央型肺癌，多见于青幼年，常有结核感染症状，结核菌素试验常为阳性，抗结核药物治疗效果好。
2．纵隔肿瘤 :支气管镜检查和支气管造影有助于鉴别诊断。纵隔淋巴瘤较多见于年轻病人，常为双侧性病变，可有发热等全身症状。
诊治经过
嘱患者卧床，抬高头部和上肢，给予吸氧，下肢静脉输液，**毫克10mg静脉注射，间断给予利尿剂等治疗，并完善其他相关检查，相关检查无化疗禁忌，给予EP方案化疗，具体，依托泊苷100mg d1-d5 静点，顺铂30mg. d1-d4 静点，21天1周期，同时针对药物的不良反映给予预防性对症支持治疗，口服药物控制血压。对症及化疗后呼吸困难、颜面上肢充血肿胀减轻。
诊断结果
1、右肺小细胞肺癌 广泛期
上腔静脉综合症
2、高血压病。
【分析总结】
上腔静脉综合征是肿瘤急症之一，患者因气道受压、心血管塌陷或颅内压增高而立即死亡的危险。治疗的第一步是首先缓解症状，凡遇到呼吸道水肿，脑水肿，心排血量减少时，应及时抢救。患者取仰卧位，头部抬高，吸氧，可减少心排血量和降低静脉压力。限盐饮食和利尿以减少水肿，但一般不鼓励采取脱水治疗，以免引起血栓形成。肾上腺皮质激素能抑制正常组织内的炎性反应从而减轻压迫，可短期使用，必要时去气管插管和紧急气管切开。由于患者常处于高凝状态，必要时可以考虑抗凝治疗。首先缓解症状。第二步才是根治肿瘤。小细胞肺癌对化放疗敏感。广泛期小细胞肺癌以化疗为主。
病例来源：爱爱医
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