主诉

言语不清，左侧肢体无力8小时。

现病史

患者于入院前8小时睡眠过程中无明显诱因出现言语不清，左侧肢体无力，神志基本清楚，在家休息后未见改善，遂入院。入院时不能***行走。左侧肢体无力。本次发病以来无大小便失禁，意识丧失等。

既往史

否认高血压、糖尿病等病史。

查体

T：36.0℃，P：72次/分，R：21次/分，BP：171/101mmHg
T:36.0℃ ,P:72次/分,R:21次/分,BP:171/101/mmhg。神清，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。肝脾不大。神经系统检查：1.一般状态：（1）意识：清醒。（2）精神状态：精神淡漠，对人物、地点、时间有良好的定向力。记忆力、注意力、计算力、判断力好。（3）语言：含糊 ，语言欠流利，无口吃、失语。2.头颅：无大小异常，无形状异常及局部突出、压痛、颅骨裂缝增宽、肿块与疤痕；听诊无杂音。 3.颅神经：（1）嗅神经：嗅觉粗测正常。 （2）视神经：视力、视野粗测正常。眼底正常。视**呈圆形或卵圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧清淡，中央凹陷，较淡白。动脉色鲜红，静脉血暗红，动脉静脉管径正常（2:3）。无视**水肿、充血、苍白。视网膜血管无硬化、出血。（3）动眼、滑车、外展神经：无眼睑下垂，眼球位置正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2.5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。（4）三叉神经：面部感觉正常对称，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。（5）面神经：两侧面部对称，无面肌痉挛，双侧鼻唇沟对称，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。 （6）听神经：无轻微眩晕、恶心、视物旋转。（7）舌咽神经、迷走神经：发音正常，饮水无吞咽困难，无呛咳。（8）副神经：转头及耸肩运动力对称有力，胸锁乳突肌上部无萎缩。 （9）舌下神经：张口时舌在口腔正中，伸舌居中，舌肌无萎缩及纤颤。4.运动系统：肌体积：正常。 不自主运动：无。 肌张力：左侧肢体肌张力低 。肌力：左侧肢体肌力0级， 共济运动：指鼻试验稳准，跟膝胫试验稳准。其他：睁闭眼、张闭口及转颈动作：自如。5.感觉系统：浅感觉：正常。深感觉：正常。复合感觉：正常。 6.反射深反射：双侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射++，；无髌、踝阵挛。 浅反射：正常。**反射存在。 病理反射：左侧巴彬斯奇征（+）。 7.脑膜**征：颈部无抵抗，Kerning征、Brudzinski征（-）。8.植物神经系统：皮肤色泽好，无汗液分泌障碍，无膀胱括约肌功能障碍；皮肤划纹征（-）。

辅助检查

头颅CT：右侧颞顶叶可见一大小约27mm*37mm*40mm高密度影，CT值72Hu，周围可见低密度水肿带，周围脑实质及右侧侧脑室呈受压改变，双侧侧脑室周围白质密度减低，脑室系统尚可，脑沟、裂池均增宽，中线结构居中。其余未见明显异常。

初步诊断

颞顶叶脑出血(右)

诊断依据

1、病史：否认高血压等病史。 2、症状：言语不清，左侧肢体无力8小时。 3、体征：血压171/101mmHg，神清，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。肝脾不大。高级智能活动正常，言语不清，余颅神经(-),左侧肢体肌张力低，左侧肢体肌力0级，左侧巴彬斯基征阳性。 4、辅助检查：头颅CT：右侧颞顶叶可见一大小约27mm*37mm*40mm高密度影，CT值72Hu，周围可见低密度水肿带，周围脑实质及右侧侧脑室呈受压改变，双侧侧脑室周围白质密度减低，脑室系统尚可，脑沟、裂池均增宽，中线结构居中。其余未见明显异常。

鉴别诊断

1、脑梗塞 多静态起病，有偏侧肢体无力麻木等，严重的可以有意识丧失，大小便失禁等。多有动脉硬化病史，头颅CT或者头颅磁共振检查可明确诊断。 2.蛛网膜下腔出血：突发剧烈头痛、呕吐、脑膜**症，伴或不伴意识障碍，无局灶性神经系统体征，CT和脑脊液检查有助诊断。 3、梅尼埃病：发作性眩晕、恶心、呕吐，每次发作时间超过24h，伴耳鸣、耳阻塞感，无神经系统定位体征。 4、心脏疾病：可因阵发性全脑供血不足出现头昏，晕倒、意识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征，动态心电图，超声心动图常有异常。 5、颅内占位：如脑肿瘤、脑脓肿等，可呈卒中样发病，出现局灶性神经系统阳性体征，CT或MRI有助诊断。

诊治经过

患者入院后给予静脉输注20%甘露醇125ml，q8h脱水降颅压，同时给予吸氧，对症支持治疗观察。患者出血量大，但家属拒绝手术治疗，住院10天，患者病情无明显变化，患者家属放弃治疗出院。住院期间患者间断有精神异常，胡言乱语，进食差。入院后第三天开始血压基本正常。

诊断结果

颞顶叶脑出血(右)

脑出血为神经内科常见的脑血管疾病，多见于60岁以上的患者，最常见的原因就是长期高血压，血压控制不佳的患者。多在动态发病，比如大便时用力，体力劳动，或者剧烈运动时发生。起病急。有神经系统定位体征。头颅CT平扫检查是识别脑出血最佳选择，优于头颅磁共振。。本例患者夜间静态起病，有明确的偏侧肢体无力，言语不清。很容易误诊为脑血栓形成，急诊头颅CT检查提示脑出血，且出血量大，约48ml。出血原因考虑年龄大，血管硬化有关。对于老年突发起病的患者，有神经系统定位体征的，尽早行头颅CT检查明确诊断。以免错误的选择治疗手段，延误疾病诊治，甚至加速疾病进展。