【病案介绍】
主诉
患者，女，76岁，已婚。
腹胀伴双下肢水肿半月，上腹痛伴发热黄疸5天。
现病史
入院15天前无明原因出现腹胀，双下肢凹陷性水肿，无畏寒发热，以下午更明显。5天前出现右上腹痛痛，为阵发性，伴厌油乏力，发热（38.9℃）及黄疸，经抗生素治疗后病情好转，黄疸减轻。自患病以来，食欲下降明显，进食少，体重下降4kg,小便黄，大便正常，无便血史。
既往史
34年前曾诊断为"慢性胆囊炎"而行"排石治疗".之后经常感上腹痛痛，而未进行认真检查及治疗。
查体
T36.5℃，P80次/min,R20次/min,BP16.5/8.6kPa.消瘦，体重42kg,皮肤巩膜轻度黄疸，心肺（-），腹部膨隆，未见明显胃肠型及蠕动波。腹软，右上腹轻压痛，肝肋下未扪及，脾肋下2cm,质地中等，无压痛。肝浊音界存在，移动性浊音（+）。肾区无叩击痛。肠鸣音存在。双下肢凹陷性水肿。
1、全血图：RBC2.52×1012/L,HGB85g/L,Hct0.264L/L,MCV104.8fL（↑），MCH33.7pg（↑），Plt57×109/L,WBC5.34×109/L,N85.8%,L11.1%.2、生化：TB60.7umol/L,DB43.1umol/L,AST78u/L,ALT65u/L,Alb31.6g/L,Glob34.4g/L,GLU6.7mmol/L,ALP430u/L（↑），GGT279u/L（↑）。TG0.38mmol/L,CHOL2.32mmol/L.Urea3.5mmol/L,CREA73.1umol/L.3、AFP1.68ng/ml,CEA2.3ng/ml,CA19-988.16u/L（↑）。4、乙肝六项：（-），抗HCV（-）。
【诊治过程】
初步诊断
胆管结石胆汁性肝硬化脾大伴脾功能亢进肝功能失代偿结肠肿瘤？
诊断依据：a.有30年胆道疾病的历史。b.有腹痛、发热、黄疸症状。c.有黄疸、脾脏长大、腹水、下肢水肿等体征。d.化验：低蛋白血症、贫血及血小板减少。乙肝六项：（-）。抗HCV（-）。AFP1.68ng/ml,CEA2.3ng/ml,CA19-988.16u/L（↑）
进一步检查结果：B超检查：肝脏形态大小正常，实质回声均匀，未见占位。胆囊区未见正常胆囊声像图。肝内胆管增粗约1.0cm,左肝管内查见片状强回声伴"彗星尾",肝外胆管粗1.5cm,其内查见多个0.5cm的强回声团。子宫附件（-）。肝上下间隙查见1cm暗区，盆腔查见2cm暗区。脾脏体积增大，厚径4.8cm,实质未见占位。结论：肝内外胆管扩张，左肝管积气（胆肠瘘？）；肝外胆管多数结石，腹腔积液，脾大。结肠镜检查：距**45cm降结肠见一息肉，大小约0.2*0.2cm,广基，表面光滑。直肠乙状结肠见片状充血。病理检查：降结肠管状腺瘤MRI/MRCP检查：腹腔积液，肝内外胆管明显扩张内有充盈缺损，脾脏肿大。
诊治经过
a.术前准备抗生素治疗纠正贫血纠正低蛋白血症改善肝功能加强营养（胃肠外营养支持）b.手术方案胆囊切除术胆囊十二指肠瘘修补术胆总管切开取石术，T管引流术脾动脉结扎术
病例来源：爱爱医
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全部评论
楼主提供的病例很好，非常感谢！ 希望下次在病例提出的一周后再给出正确答案，这样有利于大家参与讨论，在讨论的过程中加深对某些疾病的印象，达到病例讨论的真正效果。
我觉得检查方面,最好做个腹穿. 治疗方面:建议开腹探查.
1、临床初步诊断及其主要诊断依据: 胆管结石 胆汁性肝硬化 脾大伴脾功能亢进 肝功能失代偿 结肠肿瘤？ 诊断依据：a.有30年胆道疾病的历史。 b.有腹痛、发热、黄疸症状。 c.有黄疸、脾脏长大、腹水、下肢水肿等体征。 d.化验：低蛋白血症、贫血及血小板减少。 乙肝六项：（—）。抗HCV(—)。 AFP 1.68ng/ml, CEA 2.3ng/ml, CA19-9 88.16u/L(↑) 2、进一步检查结果： B超检查： 肝脏形态大小正常，实质回声均匀，未见占位。胆囊区未见正常胆囊声像图。肝内胆管增粗约1.0cm，左肝管内查见片状强回声伴“彗星尾”，肝外胆管粗1.5cm, 其内查见多个0.5cm的强回声团。子宫附件（—）。肝上下间隙查见1cm暗区，盆腔查见2cm暗区。脾脏体积增大，厚径4.8cm，实质未见占位。结论：肝内外胆管扩张，左肝管积气（胆肠瘘？）；肝外胆管多数结石，腹腔积液，脾大。 结肠镜检查： 距**45cm降结肠见一息肉，大小约0.2*0.2cm，广基，表面光滑。直肠乙状结肠见片状充血。 病理检查：降结肠管状腺瘤 MRI/MRCP检查： 腹腔积液，肝内外胆管明显扩张内有充盈缺损，脾脏肿大。 3、治疗原则及治疗主要方案 a.术前准备 抗生素治疗 纠正贫血 纠正低蛋白血症 改善肝功能 加强营养(胃肠外营养支持) b. 手术方案 胆囊切除术 胆囊十二指肠瘘修补术 胆总管切开取石术，T管引流术 脾动脉结扎术