双侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙性脑梗塞主要治疗方法
阚文军外科-普通外科 主任医师
更新时间：2021-12-21 10:24
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病例摘要
【基本信息】男，77岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.双侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙性脑梗塞2. 脑白质疏松、脑萎缩3.原发性高血压3级，很高危
【治疗方案】予硝苯地平缓释片20毫克，日二次口服，阿司匹林肠溶片100毫克，日一次口服，倍他司汀口服液10毫升，日三次口服，予舒血宁注射液20毫升等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】双侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙性脑梗塞 脑白质疏松、脑萎缩
【病案介绍】
现病史
患者诉1周前无明显诱因突然出现头晕，无视物旋转，无恶心、呕吐，与体位改变及颈部活动无关，无耳鸣，无大汗，无言语障碍，无偏瘫，肢体无麻木，无抽搐，无二便失禁。曾于当地诊断为“脑供血不足”，予静脉输液治疗（药名及剂量不详），无好转，为求进一步诊治，来我院，门诊以“腔隙性脑梗死”收住院。
既往史
既往“高血压”病史20年，长期应用硝苯地平缓释片，20毫克，日二次口服，血压控制良好。无糖尿病及高脂血症病史，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。
查体
T：36.2℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：180/100mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。胸式呼吸，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，腹部无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及， Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。**及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。神经外科情况：神清语利，查体合作，双瞳孔等大同圆，无眼球震颤，肢体肌力正常，肌张力正常。角膜反射、腹壁放射正常存在，肱二、三头肌腱反射、膝腱反射正常存在，颈软无抵抗，巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示：双侧基底节区及双侧放射冠区可见多发点状、斑片状低密度影，双侧侧脑室周围及双侧半卵圆中心脑白质密度减低，脑室系统扩大，脑沟、裂增宽加深。印象诊断：考虑双侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙灶，脑白质疏松、脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.双侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙性脑梗塞2. 脑白质疏松、脑萎缩3.原发性高血压3级，很高危。
诊断依据
1.老年男性，急性起病；
2. 患者无明显诱因突然出现头晕，无视物旋转，无恶心、呕吐，与**改变无关，无耳鸣，无言语障碍，无偏瘫，肢体无麻木；
3. 神清语利，查体合作，双瞳孔等大同圆，无眼球震颤，肢体肌力正常，肌张力正常。角膜反射、腹壁放射正常存在，肱二、三头肌腱反射、膝腱反射正常存在，颈软无抵抗，巴氏征阴性；
4. 头颅CT示：双侧基底节区及双侧放射冠区可见多发点状、斑片状低密度影，双侧侧脑室周围及双侧半卵圆中心脑白质密度减低，脑室系统扩大，脑沟、裂增宽加深。印象诊断：考虑双侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙灶，脑白质疏松、脑萎缩。
鉴别诊断
1.脑内血肿：剧烈头痛，恶心、喷射性呕吐，血压增高，呼吸和心律减慢，可以出现瞳孔改变，偏瘫、偏盲、言语障碍，病理反射阳性，头颅CT表现为可以鉴别。
2.椎动脉型颈椎病：患者表现为头晕，以颈部活动，扭头时加重，可伴有恶心、呕吐，耳鸣。颈椎CT或者核磁共振检查表现为颈椎间盘突出，**或者压迫椎动脉可以鉴别。
诊治经过
患者入院后完善各项检查，予硝苯地平缓释片20毫克，日二次口服，阿司匹林肠溶片100毫克，日一次口服，倍他司汀口服液10毫升，日三次口服，予舒血宁注射液20毫升，静点日一次，住院8天，痊愈出院。
诊断结果
1.双侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙性脑梗塞2. 脑白质疏松、脑萎缩3.原发性高血压3级，很高危。
【分析总结】
腔隙性脑梗塞，多具有长期高血压病史，是大脑半球或脑干深部的动脉深穿支，血管壁发生硬化，导致管腔狭窄闭塞，形成小的梗死灶。临床表现各异，如果梗塞灶发生在神经纤维通路，造成神经传导中断，可以出现偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，可以出现感觉性或者运动性失语，可以出现头晕、记忆力减退，肢体麻木，部分患者出现锥体束征阳性。如果梗塞灶没有累及重要神经通路，可能没有任何症状。治疗主要是控制高血压，使用扩血管药物改善局部血液循环，增加脑血流量，关键在于预防复发，可以长期口服阿司匹林肠溶片等药物，但需要注意出血、消化道穿孔的并发症。
病例来源：爱爱医
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