摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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蛛网膜下腔出血突发剧烈头痛应如何积极应对

阚文军外科-普通外科 主任医师

更新时间:2022-01-15 08:58

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病例摘要

【基本信息】女,66岁,农民

【病案介绍】

主诉

突发剧烈头痛,伴恶心呕吐2小时。

现病史

患者诉缘于2小时前在劳动时,突然出现剧烈全头部疼痛,呈持续性,伴恶心、呕吐2次,呕吐物为胃内容物,不含胆汁和咖啡样物,共吐约500毫升左右,吐后头痛无减轻。无寒颤发热,无咯血、呕血,无呼吸困难,无昏迷,无抽搐,无二便失禁。未予处理,急来我院,门诊以“蛛网膜下腔出血”收住院。

既往史

既往“高血压”病史10年,间断应用“卡托普利”片,25毫克,日二次口服,否认“糖尿病、高脂血症”病史,无手术史,外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T:36.8℃,P:88次/分,R:20次/分,BP:190/110mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,表情痛苦,平车推入病区,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白,无黄疸,皮肤弹性差,未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺叩诊清音,肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双侧呼吸音清晰,下野闻及细小湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 88次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及逆蠕动波,腹部无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未触及, Murphy征阴性,麦氏点无压痛,肝肾区无叩击痛,叩诊无移动性浊音,肠鸣音4-6次/分,未闻及气过水声及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,余见神经外科情况。神经外科情况:神清语利,查体合作,双瞳孔等大同圆,肌力正常,肌张力正常。角膜反射、腹壁放射、肱二、三头肌腱反射、膝腱反射正常存在,颈项强直,双侧巴士征阴性,布氏征、克氏征阳性。

辅助检查

头颅CT示:纵裂、双侧大脑半球可见多发条状高密度影,双侧侧脑室后角可见高密度影。双侧侧脑室周围脑白质密度减低,脑室系统扩大,脑沟、裂增宽加深,中线结构居中。印象诊断:蛛网膜下腔出血,脑白质疏松、脑萎缩。

【诊治过程】

初步诊断

1. 蛛网膜下腔出血 2. 脑白质疏松、脑萎缩 3.高血压3级,很高危。

诊断依据

1.老年女性,急性起病; 

2.患者诉缘于2小时前在劳动时,突然出现剧烈全头部疼痛,呈持续性,伴恶心、呕吐2次,呕吐物为胃内容物,不含胆汁和咖啡样物,共吐约500毫升左右,吐后头痛无减轻;既往“高血压”病史10年,间断用药; 

3.BP:190/110mmhg,神清语利,查体合作,双瞳孔等大同圆,颈略抵抗,肌力正常,肌张力正常。角膜反射、腹壁放射、肱二、三头肌腱反射、膝腱反射正常存在,颈项强直,双侧巴士征阴性,布氏征、克氏征阳性; 

4.头颅CT示:纵裂、双侧大脑半球可见多发条状高密度影,双侧侧脑室后角可见高密度影。双侧侧脑室周围脑白质密度减低,脑室系统扩大,脑沟、裂增宽加深,中线结构居中。印象诊断:蛛网膜下腔出血,脑白质疏松、脑萎缩。

鉴别诊断

1.硬脑膜外血肿:多表现进行性意识障碍,伴有剧烈头痛,恶心、呕吐,血压增高,呼吸和心律减慢,可以出现瞳孔改变,头颅CT表现为颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜或弓形高密度影可以鉴别。 

2.硬脑膜下血肿:急性和亚急性硬脑膜下血肿,主要表现为持续昏迷或者昏迷进行性加重,亚急性可以出现中间清醒期,伴有头痛,恶心、呕吐,可以出现瞳孔改变,头颅CT表现为脑表面新月形高密度可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查,予绝对卧床,保持呼吸道通畅,营养支持,甘露醇注射液降颅压,硝苯地平缓释片20毫克,日二次口服,降血压,氨基乙酸6.0,静点日一次止血,尼莫地平7.5微克/公斤/小时持续泵入,拮抗脑血管痉挛治疗,病情逐渐好转,住院21天痊愈出院。

诊断结果

1.蛛网膜下腔出血 2.脑白质疏松、脑萎缩 3.高血压3级,很高危。

【分析总结】


蛛网膜下腔出血,是指脑底部或者脑表面血管破裂出血,血液流入蛛网膜下腔,刺激脑膜,引起剧烈头痛,脑膜刺激征,颈项强直。部分患者可以出现癫痫发作和局灶神经刺激症状。常见的并发症是再出血,死亡率极高。常见致残的原因是脑血管痉挛,部分患者在发病一周内出现梗阻性脑积水。头颅CT检查即可明确诊断。治疗主要是绝对卧床,控制血压,降颅压,应用止血药物,尼莫地平拮抗脑血管痉挛,避免咳嗽、便秘。如果经正规治疗,出血停止,头痛不缓解,可以腰穿,置换脑脊液,头痛可以明显减轻。

病例来源:爱爱医

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