【病案介绍】
现病史
患者诉缘于2小时前在劳动时，突然出现剧烈全头部疼痛，呈持续性，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，不含胆汁和咖啡样物，共吐约500毫升左右，吐后头痛无减轻。无寒颤发热，无咯血、呕血，无呼吸困难，无昏迷，无抽搐，无二便失禁。未予处理，急来我院，门诊以“蛛网膜下腔出血”收住院。
既往史
既往“高血压”病史10年，间断应用“卡托普利”片，25毫克，日二次口服，否认“糖尿病、高脂血症”病史，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。
查体
T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：190/110mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，平车推入病区，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄疸，皮肤弹性差，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺叩诊清音，肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双侧呼吸音清晰，下野闻及细小湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，腹部无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及， Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，余见神经外科情况。神经外科情况：神清语利，查体合作，双瞳孔等大同圆，肌力正常，肌张力正常。角膜反射、腹壁放射、肱二、三头肌腱反射、膝腱反射正常存在，颈项强直，双侧巴士征阴性，布氏征、克氏征阳性。
辅助检查
头颅CT示：纵裂、双侧大脑半球可见多发条状高密度影，双侧侧脑室后角可见高密度影。双侧侧脑室周围脑白质密度减低，脑室系统扩大，脑沟、裂增宽加深，中线结构居中。印象诊断：蛛网膜下腔出血，脑白质疏松、脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1. 蛛网膜下腔出血 2. 脑白质疏松、脑萎缩 3.高血压3级，很高危。
诊断依据
1.老年女性，急性起病；
2.患者诉缘于2小时前在劳动时，突然出现剧烈全头部疼痛，呈持续性，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，不含胆汁和咖啡样物，共吐约500毫升左右，吐后头痛无减轻；既往“高血压”病史10年，间断用药；
3.BP:190/110mmhg，神清语利，查体合作，双瞳孔等大同圆，颈略抵抗，肌力正常，肌张力正常。角膜反射、腹壁放射、肱二、三头肌腱反射、膝腱反射正常存在，颈项强直，双侧巴士征阴性，布氏征、克氏征阳性；
4.头颅CT示：纵裂、双侧大脑半球可见多发条状高密度影，双侧侧脑室后角可见高密度影。双侧侧脑室周围脑白质密度减低，脑室系统扩大，脑沟、裂增宽加深，中线结构居中。印象诊断：蛛网膜下腔出血，脑白质疏松、脑萎缩。
鉴别诊断
1.硬脑膜外血肿：多表现进行性意识障碍，伴有剧烈头痛，恶心、呕吐，血压增高，呼吸和心律减慢，可以出现瞳孔改变，头颅CT表现为颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜或弓形高密度影可以鉴别。
2.硬脑膜下血肿：急性和亚急性硬脑膜下血肿，主要表现为持续昏迷或者昏迷进行性加重，亚急性可以出现中间清醒期，伴有头痛，恶心、呕吐，可以出现瞳孔改变，头颅CT表现为脑表面新月形高密度可以鉴别。
诊治经过
患者入院后完善各项检查，予绝对卧床，保持呼吸道通畅，营养支持，甘露醇注射液降颅压，硝苯地平缓释片20毫克，日二次口服，降血压，氨基乙酸6.0，静点日一次止血，尼莫地平7.5微克/公斤/小时持续泵入，拮抗脑血管痉挛治疗，病情逐渐好转，住院21天痊愈出院。
诊断结果
1.蛛网膜下腔出血 2.脑白质疏松、脑萎缩 3.高血压3级，很高危。
病例来源：爱爱医
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