主诉

头昏头痛伴有心慌不适近半年

现病史

既往史

查体

神清精神差，双侧瞳孔正大等圆，光反射灵敏，巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结未及肿大。唇不绀，伸舌居中，颈软。双肺呼吸音清晰，未闻及明显啰音。心界不大，HR88bpm，律齐，未闻及杂音。腹软，未及压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，四肢活动自如，病理征（-）。

辅助检查

2019-04-30)凝血全套:D-二聚体 0.02 mg/L、凝血酶原时间 11.60 sec、国际标准化比值 0.97 、活化部分凝血活酶时间 30.10 sec、纤维蛋白原 3.15 g/L、凝血酶时间 15.40 sec，(2019-04-30)肝肾脂糖电解质:总胆红素 13.0 umol/L、直接胆红素 3.6 umol/L、间接胆红素 9.4 umol/L、总胆汁酸 4.3 umol/L、谷草转氨酶 16 U/L、谷丙转氨酶 17 U/L、谷草/谷丙 0.9 、总蛋白 73.8 g/L、白蛋白 46.5 g/L、球蛋白 27.3 g/L、白球比 1.7 、血清前白蛋白 309 mg/l、碱性磷酸酶 104 U/L、谷氨酰转移酶 29 U/L、血清5′核苷酸酶测定 7 U/L、尿素 7.4 mmol/L↑、肌酐 114.4 umol/L↑、二氧化碳结合率 34.1 mmol/L↑、尿酸 322 umol/L、β2微球蛋白 2.6 mg/L、葡萄糖(酶法测定)(门诊)  mmol/L、钾 4.47 mmol/L、钠 143.9 mmol/L、氯 104.3 mmol/L、钙元素测定 2.60 mmol/L、镁元素测定 0.86 mmol/L、磷 0.99 mmol/L、总胆固醇 4.74 mmol/L、甘油三酯 1.99 mmol/L↑、高密度脂蛋白 1.16 mmol/L、低密度脂蛋白 2.86 mmol/L、载脂蛋白AⅠ 1.30 g/L、载脂蛋白B 0.98 g/L、血清载脂蛋白α测定 484.7 mg/L↑、C-反应蛋白(CRP) 1.7 mg/L、肌酸激酶 48 U/L、肌酸激酶－MB酶 5 U/L、葡萄糖测定(酶法)-门诊 5.95 mmol/L、血清乳酸脱氢酶 151 U/L、羟丁酸脱氢酶 142 U/L，(2019-04-30)血淀粉酶测定:血淀粉酶测定 77 U/L，(2019-04-30)糖化血红蛋白测定:糖化血红蛋白测定 6.0 %↑，(2019-04-30)全血细胞计数+五分类:白细胞 7.1 10^9/L、红细胞 4.60 10^12/L、血红蛋白 160 g/L、血小板 173 10^9/L。 头部CT提示亚急性硬膜下血肿形成；

初步诊断

诊断依据

1.老年男性患者。 

2. 因"头昏头痛伴有心慌不适近半年"入院。有慢性颅内压增高症状，有脑萎缩脑供血不全症状等3. 既往有高血压病史数十年，服药治疗。

4.查体：血压:160/110mmHg。

5.辅检： 多次颈椎和头部MRI提示：颈椎失稳，头部未见异常，此次入院头部CT提示亚急性硬膜下血肿形成。 根据病史临床表现实验室检查辅助检查，诊断成立。

鉴别诊断

诊治经过

1.完善相关检查:血常规，生化全套等。 

2.目前暂给予营养心肌和改善微循环等对症支持治疗。

3.根据病情变化决定下步治疗计划。       

入院后神内立即行头CT检查见左侧额顶部亚急性硬脑膜下出血。遂转入我科（神经外科）治疗。完善术前检查后于2019年05月03日09:30～10:00在局麻下行左侧顶部颅骨钻孔引流术。术后行止血、补液、对症治疗。患者恢复较好，术后10天痊愈拆线出院。 出院时患者体温正常，口服降压药后血压稳定，呼吸平稳，大小便以及饮食均正常，夜间能安静入睡，言清语利，答问切题，思维敏捷，无行为及举止异常，未诉头晕头痛，进食后无呕吐，下床活动较好。体检：头皮伤口愈合较好，心肺腹部均未及异常，四肢肌力肌张力均正常，无病理征。 出院医嘱： 

1.注意休息、随诊及复查。2.检查口服降压药，并监测血压。3.立普妥  20mg  每日1次口服，监测血脂，定期复查。

诊断结果

1.这是一亚急性硬膜下血肿行钻孔引流术的病例。 

2.男患74岁，罹患亚急性硬膜下血肿，行外科治疗，效果好，痊愈出院。 

3.硬脑膜下血肿是指出血积聚于硬膜下腔，是颅内血肿最常见者，常呈多发性或与别种血肿合并发生。一般分为急性亚急性与慢性硬脑膜下血肿，临床上将亚急性划分为慢性硬脑膜下血肿，处理同慢性硬脑膜下血肿。此病可能为相对***于颅脑损伤之外的疾病，其出血来源与发病机制尚不完全清楚，好发于50岁以上老人，仅有轻微头部外伤或没有外伤史，有部分患者患有血管性或出血性疾病。本病例否认外伤史，但是患高血压脑动脉硬化病史多年，CT检查发现颅骨板下低密度的新月形影像，诊断明确，采取了钻孔引流术，术后引流48—72小时，病人采取头低仰卧位，并给予较大量生理盐水和等渗溶液静滴，促使原受压脑组织膨起复位从而消除死腔。

4.本病若及时血肿引流，受压脑叶易于复位而痊愈，反之硬膜脑膜炎性反应形成的包膜可增厚钙化骨化。