摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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亚急性硬膜下血肿行钻孔引流术成功治疗病例

杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师

更新时间:2021-11-15 08:24

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病例摘要

【基本信息】男,74岁,退休工人

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.左侧额顶部亚急性硬膜下血肿; 2.高血压2级,极高危组,高脂血症; 3.脑动脉硬化

【治疗方案】在局麻下行左侧顶部颅骨钻孔引流术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】在局麻下行左侧顶部颅骨钻孔引流术

【病案介绍】

主诉

头昏头痛伴有心慌不适近半年

现病史

患者近半年前无明显诱因开始出现头痛头昏不适,头痛位于左侧颞部,呈持续性发作,发作的时候伴有心慌不适,头痛呈搏动性发作,夜间时候有加重,有恶心,无呕吐,无发热,无头晕、视物旋转,无胸闷、胸痛,无眼花、黑朦,无咳嗽、咳痰,无呼吸困难,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急,尿痛,无抽搐,无肢体活动障碍,曾经多次在武汉某医院及我院治疗,诊断为颈椎病,给予药物口服治疗(具体不详),症状未见缓解,现来我院,门诊以"头痛待查?"收入我科。患者起病来,精神、食欲、睡眠欠佳,大小便无异常,体重无变化,体力稍下降。

既往史

既往高血压病史数十年,间断服用硝苯地平缓释片每天2次 每次一片;否认糖尿病、心脏病,否认过敏史,否认传染病、手术外伤史。

查体

T:36℃,P:88次/分,R:20次/分,BP:160/110mmHg
T:36℃,P:88次/分,R:20次/分,BP:160/110mmHg。

神清精神差,双侧瞳孔正大等圆,光反射灵敏,巩膜及皮肤无黄染,浅表淋巴结未及肿大。唇不绀,伸舌居中,颈软。双肺呼吸音清晰,未闻及明显啰音。心界不大,HR88bpm,律齐,未闻及杂音。腹软,未及压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩痛,四肢活动自如,病理征(-)。

辅助检查

2019-04-30)凝血全套:D-二聚体 0.02 mg/L、凝血酶原时间 11.60 sec、国际标准化比值 0.97 、活化部分凝血活酶时间 30.10 sec、纤维蛋白原 3.15 g/L、凝血酶时间 15.40 sec,(2019-04-30)肝肾脂糖电解质:总胆红素 13.0 umol/L、直接胆红素 3.6 umol/L、间接胆红素 9.4 umol/L、总胆汁酸 4.3 umol/L、谷草转氨酶 16 U/L、谷丙转氨酶 17 U/L、谷草/谷丙 0.9 、总蛋白 73.8 g/L、白蛋白 46.5 g/L、球蛋白 27.3 g/L、白球比 1.7 、血清前白蛋白 309 mg/l、碱性磷酸酶 104 U/L、谷氨酰转移酶 29 U/L、血清5′核苷酸酶测定 7 U/L、尿素 7.4 mmol/L↑、肌酐 114.4 umol/L↑、二氧化碳结合率 34.1 mmol/L↑、尿酸 322 umol/L、β2微球蛋白 2.6 mg/L、葡萄糖(酶法测定)(门诊)  mmol/L、钾 4.47 mmol/L、钠 143.9 mmol/L、氯 104.3 mmol/L、钙元素测定 2.60 mmol/L、镁元素测定 0.86 mmol/L、磷 0.99 mmol/L、总胆固醇 4.74 mmol/L、甘油三酯 1.99 mmol/L↑、高密度脂蛋白 1.16 mmol/L、低密度脂蛋白 2.86 mmol/L、载脂蛋白AⅠ 1.30 g/L、载脂蛋白B 0.98 g/L、血清载脂蛋白α测定 484.7 mg/L↑、C-反应蛋白(CRP) 1.7 mg/L、肌酸激酶 48 U/L、肌酸激酶-MB酶 5 U/L、葡萄糖测定(酶法)-门诊 5.95 mmol/L、血清乳酸脱氢酶 151 U/L、羟丁酸脱氢酶 142 U/L,(2019-04-30)血淀粉酶测定:血淀粉酶测定 77 U/L,(2019-04-30)糖化血红蛋白测定:糖化血红蛋白测定 6.0 %↑,(2019-04-30)全血细胞计数+五分类:白细胞 7.1 10^9/L、红细胞 4.60 10^12/L、血红蛋白 160 g/L、血小板 173 10^9/L。 头部CT提示亚急性硬膜下血肿形成;

【诊治过程】

初步诊断

1 高血压(2级  极高危);2 脑动脉硬化;3 左侧额顶部亚急性硬膜下血肿

诊断依据

1.老年男性患者。 

2. 因"头昏头痛伴有心慌不适近半年"入院。有慢性颅内压增高症状,有脑萎缩脑供血不全症状等3. 既往有高血压病史数十年,服药治疗。

4.查体:血压:160/110mmHg。

5.辅检: 多次颈椎和头部MRI提示:颈椎失稳,头部未见异常,此次入院头部CT提示亚急性硬膜下血肿形成。 根据病史临床表现实验室检查辅助检查,诊断成立。

鉴别诊断

脑血管意外:多发于老年患者,可有相关危险因素如高血压病、高血脂、糖尿病、动脉硬化以及家族史等,表现为偏瘫、偏身感觉障碍,可伴失语、偏盲,查体:神经系统可见偏瘫、偏身感觉障碍甚至神志障碍,病理征阳性;辅检:头颅CT或MRI可发现颅内病变。结合病史、体征有待排查。

诊治经过

1.完善相关检查:血常规,生化全套等。 

2.目前暂给予营养心肌和改善微循环等对症支持治疗。

3.根据病情变化决定下步治疗计划。       

入院后神内立即行头CT检查见左侧额顶部亚急性硬脑膜下出血。遂转入我科(神经外科)治疗。完善术前检查后于2019年05月03日09:30~10:00在局麻下行左侧顶部颅骨钻孔引流术。术后行止血、补液、对症治疗。患者恢复较好,术后10天痊愈拆线出院。 出院时患者体温正常,口服降压药后血压稳定,呼吸平稳,大小便以及饮食均正常,夜间能安静入睡,言清语利,答问切题,思维敏捷,无行为及举止异常,未诉头晕头痛,进食后无呕吐,下床活动较好。体检:头皮伤口愈合较好,心肺腹部均未及异常,四肢肌力肌张力均正常,无病理征。 出院医嘱: 

1.注意休息、随诊及复查。2.检查口服降压药,并监测血压。3.立普妥  20mg  每日1次口服,监测血脂,定期复查。

诊断结果

1.左侧额顶部亚急性硬膜下血肿; 2.高血压2级,极高危组,高脂血症; 3.脑动脉硬化。

【分析总结】


1.这是一亚急性硬膜下血肿行钻孔引流术的病例。 

2.男患74岁,罹患亚急性硬膜下血肿,行外科治疗,效果好,痊愈出院。 

3.硬脑膜下血肿是指出血积聚于硬膜下腔,是颅内血肿最常见者,常呈多发性或与别种血肿合并发生。一般分为急性亚急性与慢性硬脑膜下血肿,临床上将亚急性划分为慢性硬脑膜下血肿,处理同慢性硬脑膜下血肿。此病可能为相对***于颅脑损伤之外的疾病,其出血来源与发病机制尚不完全清楚,好发于50岁以上老人,仅有轻微头部外伤或没有外伤史,有部分患者患有血管性或出血性疾病。本病例否认外伤史,但是患高血压脑动脉硬化病史多年,CT检查发现颅骨板下低密度的新月形影像,诊断明确,采取了钻孔引流术,术后引流48—72小时,病人采取头低仰卧位,并给予较大量生理盐水和等渗溶液静滴,促使原受压脑组织膨起复位从而消除死腔。

4.本病若及时血肿引流,受压脑叶易于复位而痊愈,反之硬膜脑膜炎性反应形成的包膜可增厚钙化骨化。

病例来源:爱爱医

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g****e 新手达人

CT片子都看不懂,看报告有什么用?

桂庆 普通外科医师

受教,感谢!不知道硬膜下血肿和硬膜外血肿哪个更加适合这个手术?

刁凤玲 妇科医师

谢谢楼主的分享,非常受益。

张蕾 骨外科副主任护师

钻孔引流对该病有奇效,起死回生,受益匪浅!

赵颖晶 脊柱外科副主任护师

**,学习了,受益良多。

陈永正 放射科主治医师

此病可能为相对***于颅脑损伤之外的疾病,其出血来源与发病机制尚不完全清楚,