主诉

头部及左侧下肢外伤约1小时入院伴意识不清

现病史

既往史

查体

辅助检查

门诊资料: 入院后头部CT: 左侧额颞顶枕部硬膜外血肿；右侧额颞部硬膜下出血；右侧额颞枕叶区脑挫伤出血伴血肿形成；蛛网膜下腔出血；左侧枕部颅骨线性骨折伴周围软组织肿胀；双侧基底节陈旧性病灶。 腹部B超：右侧肾囊肿，肝、脾未见异常。(2019-04-18)乙肝+丙肝+艾滋+梅毒:乙肝表面抗原 0.01 IU/ml、丙型肝炎抗体HCV 0.10 S/CO、HIV抗体 0.01 S/CO、梅毒螺旋体抗体 0.10 S/CO、丙型肝炎核心抗原测定 - S/CO，(2019-04-18)糖化血红蛋白测定:糖化血红蛋白测定 5.9 %↑，(2019-04-18)凝血全套:D-二聚体 4.37 mg/L↑、凝血酶原时间 13.00 sec、国际标准化比值 1.09 、活化部分凝血活酶时间 37.00 sec、纤维蛋白原 2.87 g/L、凝血酶时间 14.70 sec，(2019-04-18)心梗三项:肌钙蛋白 0.5 ng/ml、肌红蛋白 499.4 ng/ml↑、肌酸激酶 7.34 ng/ml↑，(2019-04-18)肝肾脂糖电解质:总胆红素 14.3 umol/L、间接胆红素 10.8 umol/L、谷丙转氨酶 27 U/L、谷草/谷丙 0.9 、总蛋白 51.0 g/L↓、尿素 12.5 mmol/L↑、钾 5.01 mmol/L、钠 143.2 mmol/L、氯 110.0 mmol/L、钙元素测定 2.17 mmol/L、甘油三酯 0.81 mmol/L、高密度脂蛋白 1.16 mmol/L、C-反应蛋白(CRP) 117.7 mg/L↑、肌酸激酶 213 U/L↑、肌酸激酶－MB酶 8 U/L、葡萄糖测定(酶法)-门诊 6.66 mmol/L↑、血清乳酸脱氢酶 327 U/L↑、羟丁酸脱氢酶 259 U/L↑，(2019-04-18)尿常规检查:葡萄糖(尿) Neg     0 、潜血 Neg     0 Cel/uL cell/uL、白细胞 Neg     0 Cel/uL cell/uL，(2019-04-18)全血细胞计数+五分类:白细胞 13.7 10^9/L↑、红细胞 2.38 10^12/L↓、血红蛋白 72 g/L↓、血小板 107 10^9/L↓、红细胞压积 21.9 %↓、中性细胞比率 89.3 %↑。

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

1.头部外伤、头皮血肿：患者有头部外伤史，一般无昏迷及呕吐，症状重者可有头晕头痛头昏表现； 

2.Ⅰ级脑外伤：患者一般伤时有一过性昏迷及逆行性健忘，伴有或不伴有头晕头痛及呕吐，头CT上一般无出血灶。

诊治经过

诊断结果

1.这是一高龄女性患者重型颅脑损伤后因脑挫裂伤昏迷家属放弃治疗的病例。 

2.颅脑损伤多见于交通工矿等事故，分为头皮损伤颅骨损伤及脑损伤，三者可单独发生但须警惕其合并存在，其中对预后起决定作用的是脑损伤的程度及其处理效果。 

3.本例96岁女性因车祸伤肇事司机逃逸被120送入外科ICU，左小腿部伤口联系骨科行清创缝合术、破伤风免疫、预防性抗感染处理及换药。脑损伤行脱水、护脑、降血压及对症治疗，效果不佳，且患者家属多方寻找有果仍不愿承担应有的风险，导致患者治疗仅按照医疗原则进行。 

4.本病诊断根据临床表现（意识障碍、头痛恶心呕吐、局灶症状和体征、颅内压升高脑疝）以及实验室检查辅助检查尤其CT检查基本可明确，治疗上保守治疗以脱水激素过度换气或其他治疗为主；外科治疗主要是针对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害。常用术式有开颅血肿清除术，去骨瓣减压术，钻孔探查术，脑室引流术，钻孔引流术等。本例因社会原因治疗中断。 

5.长期昏迷多因较重的原发性脑损伤或继发性脑损伤未能及时处理所致，对于长期昏迷病人的护理治疗应以保证呼吸道通畅防止气体交换不足为首要，另外需注意头位和**，营养，长期导尿应注意泌尿系感染，促苏醒可用药物（胞二磷胆碱、克脑迷、能量合剂等）治疗，必要时高压氧舱治疗，对部分伤员苏醒有所裨益。