摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
20
3
收藏
分享

高坠致重型颅脑损伤合并多发骨折

阚文军外科-普通外科 主任医师

更新时间:2021-11-29 10:52

关注
病例摘要

【基本信息】男,56岁,农民

【发病原因】高处坠落

【临床诊断】1.脑挫裂伤2.右额颞顶硬膜下血肿3.左额颞顶硬膜下积液4.蛛网膜下腔出血5.颅底、颅面多发骨折6.双颞顶头皮挫伤

【治疗方案】予甘露醇注射液降颅压,抗生素预防感染,奥拉西坦营养脑细胞,维持水电解质及酸碱平衡治疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】高坠致重型颅脑损伤合并多发骨折

【病案介绍】

主诉

外伤后头痛头晕伴胸痛77小时。

现病史

患者家属诉约77小时前自高处坠落后,意识不清,并出现恶心,呕吐6次,呕吐物为胃内容物,不含胆汁和咖啡样物,咳嗽、呼吸困难,无咳血,无寒颤、高热,无抽搐,经外院抢救治疗略好转,神志恍惚,恶心、呕吐消失,送至我院,经门诊以"重型颅脑损伤、骨盆骨折、2型糖尿病"收入院。

既往史

既往“慢性支气管炎”病史5年,“2型糖尿病史”1年,未监测血糖,未正规药物治疗,“高血压”病史1年,间断用药,“慢性病毒性丙型肝炎”5年,间断用药,否认“结核”及药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。

查体

T:36.6℃,P:116次/分,R:22次/分,BP:175/110mmHg
T:36.6℃,P:116次/分,R:22次/分,BP:175/110mmHg。发育正常,营养中等,神志恍惚,平车推入病区,查体欠合作。部分运动性失语,全身皮肤粘膜无黄染,未见皮疹、皮下出血点,无肝脏及蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,各约2mm,对光反应迟钝。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。鼻翼无扇动,鼻中隔无偏曲,鼻旁窦无压痛。口唇红润,牙齿排列整齐,无龋齿、义齿,牙龈无溢脓,伸舌居中,咽无充血,双侧扁桃体未见肿大,声音无嘶哑。余见专科情况。颈对称,颈略抵抗,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称,无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,呼吸活动双侧对称,肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常,无捻发感及胸膜摩擦感,胸廓挤压征(+),两肺叩诊清音。双肺呼吸音增粗,可闻及痰鸣音。心前区无隆起,未触及震颤,心界无扩大,心律116次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,脐周可见青紫2处,各约直径1cm,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,腹软,腹部无压痛、无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,肝脾区无叩击痛,移动性浊音(-),无振水音;肠鸣音5次/分,**及外生殖器未见异常。脊柱四肢见专科情况。神经系统:见专科情况。 专科情况:双颞顶分别可见4.0*3.0cm头皮肿胀区,压痛,无波动及骨擦感。颈6椎体棘突轻叩痛,腰2~4椎体叩痛,骨盆挤压分离试验阳性,右肘及前臂内侧大面积青紫,肿胀,右上肢肌力3级,左上肢肌力3级弱,双下肢肌力1级,肌张力减弱,角膜反射、腹壁反射正常存在,肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在,双侧痛温觉,位置觉迟钝。Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未引出。

辅助检查

CT回报示:右侧额颞顶骨骨板下条形高密度,考虑硬膜下或硬膜外血肿,左侧额颞顶区硬膜下积液,可疑左侧颞骨骨折,左侧颧弓骨折,左侧颧面部及颞顶部头皮软组织肿胀;蛛网膜下腔出血,右颞叶脑挫裂伤,双侧基底节区多发腔隙灶,脑萎缩,双侧上颌窦炎症,颈6右侧椎板骨折,颈6椎体右侧横突线状低密度,寰枢关节间隙不等距,颈椎退行性病变,双肺纹理增多,双肺索条,主动脉壁钙化,双侧胸腔积液,左侧第6、7、8肋骨腋段及第10肋骨背段骨折,左侧第2肋骨前段骨质扭曲,腰2-4双侧横突骨折,骨盆多发骨折。右侧胫骨平台撕脱骨折,右侧腓骨头骨折,右侧内踝骨折,右侧后踝撕脱骨折?

【诊治过程】

初步诊断

一、重型颅脑损伤1、脑挫裂伤2、右额颞顶硬膜下血肿3、左额颞顶硬膜下积液4、蛛网膜下腔出血5、颅底、颅面多发骨折6、双颞顶头皮挫伤

二、多发肋骨骨折,双侧胸腔积液

三、颈6椎板骨折?腰2~4横突骨折,脊髓损伤?

四、骨盆骨折五、2型糖尿病六、右侧胫骨平台撕脱骨折,右侧腓骨头骨折,右侧内踝骨折,右侧后踝撕脱骨折?

诊断依据

1.中年男性。急性起病; 2.外伤后头痛头晕伴胸痛约77小时; 3.神志恍惚,平车推入病区,颈略抵抗,胸廓挤压征(+),双肺呼吸音增粗,可闻及痰鸣音。双颞顶分别可见4.0*3.0cm头皮肿胀区,压痛,无波动及骨擦感。颈6椎体棘突轻叩痛,腰2~4椎体叩痛,骨盆挤压分离试验阳性,右肘及前臂内侧大面积青紫,肿胀,右上肢肌力3级,左上肢肌力3级弱,双下肢肌力1级,肌张力减弱,角膜反射、腹壁反射正常存在,肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在,双侧痛温觉,位置觉迟钝。Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未引出。 4.CT示:右侧额颞顶骨骨板下条形高密度,考虑硬膜下或硬膜外血肿,左侧额颞顶区硬膜下积液,可疑左侧颞骨骨折,左侧颧弓骨折,左侧颧面部及颞顶部头皮软组织肿胀;蛛网膜下腔出血,右颞叶脑挫裂伤,双侧基底节区多发腔隙灶,脑萎缩,双侧上颌窦炎症,颈6右侧椎板骨折,颈6椎体右侧横突线状低密度,寰枢关节间隙不等距,颈椎退行性病变,双肺纹理增多,双肺索条,主动脉壁钙化,双侧胸腔积液,左侧第6、7、8肋骨腋段及第10肋骨背段骨折,左侧第2肋骨前段骨质扭曲,腰2-4双侧横突骨折,骨盆多发骨折。右侧胫骨平台撕脱骨折,右侧腓骨头骨折,右侧内踝骨折,右侧后踝撕脱骨折?

鉴别诊断

1.硬脑膜外血肿:头部外伤后出现进行性意识障碍,伴有剧烈头痛,恶心、呕吐,血压增高,呼吸和心律减慢,可以出现瞳孔改变,头颅CT表现为颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜或弓形高密度影可以鉴别。 

2.慢性硬脑膜下血肿:慢性硬脑膜下血肿,好发于老年人,多有轻微头部外伤史,部分患者无外伤,可能与营养不良、维生素C缺乏、硬脑膜出血性或者血管性疾病有关。

诊治经过

患者入院后予甘露醇注射液降颅压,抗生素预防感染,奥拉西坦营养脑细胞,维持水电解质及酸碱平衡治疗,右侧胫骨结节持续骨牵引。病情逐渐平稳,进行骨折内固定等治疗。

诊断结果

一、重型颅脑损伤1、脑挫裂伤2、右额颞顶硬膜下血肿3、左额颞顶硬膜下积液4、蛛网膜下腔出血5、颅底、颅面多发骨折6、双颞顶头皮挫伤 

二、多发肋骨骨折,双侧胸腔积液 

三、颈6椎板骨折?腰2~4横突骨折,脊髓损伤? 

四、骨盆骨折 

五、2型糖尿病 

六、右侧胫骨平台撕脱骨折,右侧腓骨头骨折,右侧内踝骨折,右侧后踝撕脱骨折?

【分析总结】


本例患者为坠落伤,伤情重,病情复杂,需首先治疗危及生命的疾病。脑挫裂伤是外力造成的原发性脑器质性损伤,即可发生于着力部位,也可在对冲部位。严重者脑皮质及其深部的白质广泛破裂、坏死,局部出血、水肿,甚至形成血肿,危及生命,降低颅内压,减轻脑水肿,是治疗的关键,同时补充热量,维持水电解质和酸碱平衡。急性硬脑膜下血肿,主要表现为持续昏迷或者昏迷进行性加重,可以出现瞳孔改变,头颅CT表现为脑表面新月形高密度,着力部位和对冲部位钻孔引流,能够取得良好效果。该例患者骨盆骨折,持续骨牵引,肺部护理困难,需严防坠积性肺炎发生。

病例来源:爱爱医

版权声明:站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。

上一篇 下一篇

全部评论

发表
贺利伟 疼痛科主治医师

病历详细,诊断明确。

裴建芳 中医五官科主治医师

学习了。。。。。。。。。。。

赵春慧 心血管内科主管护师

很好的病历,认真学习了

王红亮 普通内科主治医师

谢谢楼主,很详细,受伤太重了,后期护理很重!

张淑荣 护理咨询主管护师

病历分析的非常详细,诊断明确,值得学习。

靳雪峰 中医综合科副主任医师

病例非常详细,值得学习。

张晓辉 药剂科副主任药师

病例写的很全面,值得学习。谢谢分享。

李鹏 普通内科医师

很好的案例,谢谢楼主了。。

孙奉喜 神经内科医师

重型颅脑损伤,好病例,学习了。

李鹏 普通内科医师

非常详实,受益,谢谢楼主分享

段素华 妇产科综合副主任医师

很好的病例,学习了,谢谢

邢佑美 中医内科主任医师

学习了,感谢楼主分享!

李常月 普通外科主任医师

非常好的文章,很受启发和长经验

吴俊满 普通内科主任护师

学习了好文章,谢谢分享

褚霞 普通内科副主任护师

谢谢楼主分享!已学习,急诊科时常见到颅脑外伤病人,紧急救治,检查脑CT,必要时手术治疗,效果较好,愈合良好。

沈小雄 儿科综合医师

非常感谢病历分享,受益多多

刘光景 中医综合科医师

真心好文章,建议大家都学习!

张蕾 骨外科副主任护师

认真看了典型病历,了解的关键的鉴别诊断,受益匪浅!

张蕾 骨外科副主任护师

认真看了这个病历,很严重的复合伤,了解了诊治过程,后期护理很关键。有收获。

唐娟 护理咨询护师

好文章,非常值得学习。