主诉

乏力、纳差、腹胀、尿少伴咳嗽十余天

现病史

既往史

查体

辅助检查

门诊资料:2019.02.14（本院）胸片：支气管炎，彩超：慢肝声像图，脾大，腹水，肝内多发实性占位。 (2019-02-14)肝肾功能:总胆红素 46.1 umol/L↑、直接胆红素 26.1 umol/L↑、间接胆红素 20.0 umol/L↑、总胆汁酸 51.0 umol/L↑、谷草转氨酶 79 U/L↑、谷丙转氨酶 94 U/L↑、谷草/谷丙 0.8 、总蛋白 80.9 g/L、白蛋白 34.6 g/L↓、球蛋白 46.3 g/L↑、白球比 0.7 ↓、血清前白蛋白 107 mg/l↓、碱性磷酸酶 191 U/L↑、谷氨酰转移酶 63 U/L↑、血清5′核苷酸酶测定 14 U/L↑、尿素 10.5 mmol/L↑、肌酐 169.5 umol/L↑、二氧化碳结合率 20.8 mmol/L↓、尿酸 551 umol/L↑、β2微球蛋白 8.1 mg/L↑，血糖血脂电解质可，心肌酶谱高，(2019-02-14)凝血全套:凝血酶原时间 12.7 sec、国际标准化比值 1.10 、活化部分凝血活酶时间 44.1 sec↑、纤维蛋白原 1.647 g/L↓、凝血酶时间 12.9 sec，心梗三项：正常，(2019-02-14)全血细胞计数+五分类:白细胞 6.0 10^9/L、红细胞 2.92 10^12/L↓、血红蛋白 102 g/L↓、血小板 81 10^9/L↓、红细胞压积 30.8 %↓、平均血小板体积 10.8 fL、血小板压积 0.09 %↓、红细胞平均体积 105.4 fL↑、平均血红蛋白量 34.9 pg↑、平均血红蛋白浓度 331 g/L、中性细胞比率 68.7 %、淋巴细胞比率 16.7 %↓

初步诊断

诊断依据

1.病史：有"***史"史及"丙肝肝硬化"多年。 

2.临床表现：乏力、纳差、腹胀、尿少伴咳嗽十余天。 

3.PE:心肺无明显异常发现，腹膨隆，腹部压痛（-），反跳痛（-），胆囊：未触及 ，肝脏未触及 ，脾肋下可及，剑突下压痛(+)，腹水征(+)。肝浊音界存在 ，肝区有叩击痛。 

4.辅助检查：2019.02.14（本院）胸片：支气管炎，彩超：慢肝声像图，脾大，腹水，肝内多发实性占位。肝脏平扫CT:肝脏多发占位性病变，肝硬化，脾大；肝纤维化全套：四项均增高。

鉴别诊断

1.肝脾肿大的鉴别诊断：需与其他原因所致的疾病鉴别，如疟疾，白血病，霍奇金病，血吸虫及黑热病等，疟疾有反复发作史，血中可查到疟原虫，慢性粒细胞性白血病末梢血白细胞可达10×109/L以上，分类中有幼稚粒细胞，骨髓检查可确诊，霍奇金病常伴淋巴结肿大，依靠淋巴结活检可确诊，黑热病在我国已少见，偶有个别病例，不规则发热，鼻出血，牙龈出血，贫血及末梢血白细胞显著减少(3.0×109/L以下)，骨髓检查或脾穿刺可找到利杜体，血吸虫病有反复疫水接触史，血吸虫环卵试验，血吸虫补体结合试验及皮肤试验等检查为阳性，直肠黏膜活检可找到血吸虫卵，可做粪便孵化试验。 

2.腹水的鉴别诊断：

 (1)结核性腹膜炎：肝硬化腹水初起，且进展较快时，可有腹部胀痛，触诊有压痛，需与结核性腹膜炎鉴别，后者有结核中毒症状，腹部可有柔韧感，压痛及反跳痛，症状及体征持续不退，腹水性质为渗出液，极少数可为血性腹水。

 (2)癌性腹膜炎：腹腔脏器的癌瘤可转移至腹膜而产生腹水，年龄在40岁以上，起病快发展迅速，腹水可呈血性，腹水中可找到癌细胞。

 (3)卵巢癌：特别是假黏液性囊性癌，常以慢性腹水为临床表现，病情进展缓慢，腹水呈漏出液，有时造成诊断困难，妇科及腹腔镜检查有助于诊断。

 (4)缩窄性心包炎：可有大量腹水，易误诊为肝硬化，但静脉压升高，颈静脉怒张，肝大明显，有奇脉，心音强，脉压小等表现可资鉴别。

 (5)巨大肾盂积水及卵巢囊肿：较少见，无移动性浊音，无肝病表现，前者肾盂造影，后者妇科检查可助诊断。 

3.肝硬化并发症的鉴别诊断：如消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等据各自疾病的临床特点及相关辅检可以鉴别。

诊治经过

1.完善相关辅检：如常规，肝肾功能，AFP,彩超等。 

2.护肝保肝治疗：如促肝细胞生长素等。 

3.抗炎及利尿治疗：如头孢，速尿等。 

4.告病重。病程中患者有肝肾综合征(HRS)，加用护肾排毒药物爱西特(药用炭片)，骨科会诊发现痛风，加用碳酸氢钠及地米。经支持对症处理，患者病情好转，自动出院。患者拒绝行抗病毒治疗。

诊断结果

1.这是一例丙肝肝硬化失代偿期的病例。 

2.肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生，结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形，变硬而发展为肝硬化。临床上以肝功能损害和门脉高压症为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血，肝性脑病，继发性感染等并发症。 根据临床表现和肝功能情况可将肝硬化分为代偿期与失代偿期。失代偿期(晚期)：表现肝硬化的各种症状及体征，常有各种并发症出现，如腹水，呕血，黄疸，肝性脑病等，肝功能检查呈现明显异常，多见于大结节性肝硬化，病变持续进展，而因肝功能衰竭告终。 

3.本病例由于80年代在我县血战进行有偿献血染上丙肝，经济拮据未实施有效抗病毒治疗，导致病情恶化，呈现慢性丙肝——肝硬化——肝癌病变三部曲，着实可惜。 

4.本病治疗分为一般治疗、抗纤维化治疗（抗病毒）、腹水治疗及并发症治疗，本例出现门脉高压及肝肾综合征，都属于肝硬化并发症。对晚期肝硬化的最佳选择为肝移植。 

5.本病预后与病因、肝功能代偿程度及并发症有关，本例较差，死亡原因常为肝性脑病、肝肾综合征、食管胃底静脉曲张破裂出血等。肝移植的开展已明显改善了肝硬化患者的预后。