主诉

呕血2天

现病史

患者昨天下午无明显诱因起病出现呕血数次，量不详，呕血后，患者感乏力，感头晕，无明显心慌，未解黑便，患者未作任何治疗，今天下午，患者再次呕血数次，色暗红，量不详，患者家属知道后急呼"120"求诊，"120"以"呕血待查"收入院。

既往史

一般健康状况：差， 有"有偿献血"史，无外伤史，无药物过敏史。

查体

T：36.5℃，P：70次/分，R：15次/分，BP：114/72mmHg
T:36.5℃ ,P:70次/分,R:15次/分,BP:114/72/mmhg。一般情况：发育正常 ,营养一般，面色稍苍白 ，被动** ，查体合作 。皮肤湿 ，弹性正常 ，无水肿,有黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常 。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大 ，对光反射存在 。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常 。颈软对称 ，无颈静脉怒张、 无异常搏动，甲状腺正常 ，气管居中 。胸廓两侧对称 ，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等 ，肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等 ，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清 、呼吸音清 ，无干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常 ，心律70次／分，心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平软，腹无压痛及反跳痛，胆囊：未触及 ，肝脏未触及 ，脾肋下未及 ，剑突下压痛(+)，腹水征(-)。肝浊音界存在 ，肝区有叩击痛，双肾区无叩击痛，外生殖器未查 ，**未查 。脊柱弯曲正常 ，无畸形，活动自如 。双下肢无水肿。

辅助检查

门诊资料: (2019-03-24)全血细胞计数+五分类:白细胞 7.4 10^9/L、红细胞 2.93 10^12/L↓、血红蛋白 93 g/L↓、血小板 99 10^9/L↓、红细胞压积 29.1 %↓、中性细胞数 3.9 10^9/L、淋巴细胞数 2.9 10^9/L、单核细胞数 0.4 10^9/L。 辅助检查：(2019-03-24)全血细胞计数+五分类:白细胞 7.4 10^9/L、红细胞 2.93 10^12/L↓、血红蛋白 93 g/L↓、血小板 99 10^9/L↓、红细胞压积 29.1 %↓、中性细胞数 3.9 10^9/L、淋巴细胞数 2.9 10^9/L、单核细胞数 0.4 10^9/L。(2019-03-25)全血细胞计数+五分类:白细胞 7.8 10^9/L、红细胞 2.20 10^12/L↓、血红蛋白 71 g/L↓、血小板 104 10^9/L↓、红细胞压积 21.7 %↓、平均血小板体积 11.8 fL、中性细胞比率 76.3 %↑、淋巴细胞比率 19.5 %↓、单核细胞比率 3.5 %、中性细胞数 6.0 10^9/L、淋巴细胞数 1.5 10^9/L、单核细胞数 0.3 10^9/L。(2019-03-25)肝肾脂糖电解质:总胆红素 17.8 umol/L、直接胆红素 6.3 umol/L、间接胆红素 11.5 umol/L、总胆汁酸 1.0 umol/L、谷草转氨酶 37 U/L、谷丙转氨酶 33 U/L、谷草/谷丙 1.1 、总蛋白 49.8 g/L↓、白蛋白 29.3 g/L↓、球蛋白 20.5 g/L、白球比 1.4 、血清前白蛋白 107 mg/l↓、碱性磷酸酶 69 U/L、谷氨酰转移酶 18 U/L、血清5′核苷酸酶测定 5 U/L、尿素 11.4 mmol/L↑、肌酐 70.1 umol/L、二氧化碳结合率 22.6 mmol/L、尿酸 325 umol/L、β2微球蛋白 2.5 mg/L、葡萄糖(酶法测定)(门诊) mmol/L、钾 4.34 mmol/L、钠 142.0 mmol/L、氯 111.5 mmol/L↑、钙元素测定 2.16 mmol/L、镁元素测定 0.62 mmol/L↓、磷 1.12 mmol/L、总胆固醇 2.53 mmol/L↓、甘油三酯 0.48 mmol/L、高密度脂蛋白 0.88 mmol/L、低密度脂蛋白 1.27 mmol/L、载脂蛋白AⅠ 1.04 g/L、载脂蛋白B 0.37 g/L↓、血清载脂蛋白α测定 81.7 mg/L、C-反应蛋白(CRP) 1.3 mg/L、葡萄糖测定(酶法)-门诊 9.09 mmol/L↑。(2019-03-25)凝血全套:D-二聚体 0.83 mg/L↑、凝血酶原时间 19.30 sec↑、国际标准化比值 1.65 ↑、活化部分凝血活酶时间 28.80 sec、纤维蛋白原 3.37 g/L、凝血酶时间 26.10 sec↑。(2019-03-25)神经元特异性烯醇化酶:神经元特异性烯醇化酶 2.3 ug/L。(2019-03-25)甲状腺功能(三项）+AFP+CEA:游离三碘甲状原氨酸 3.02 pmol/L↓、游离甲状腺素 12.60 pmol/L、促甲状腺素 0.97 u IU/ml、甲胎蛋白AFP 3.2 ng/ml、癌胚抗原CEA 2.7 ng/ml。(2019-03-25)CA-50:糖抗原50 9.7 U/ml。(2019-03-25)CA-199,CA-153:CA-199 12.9 U/ml。(2019-03-25)CA-125:糖抗原125 17.3 U/ml。(2019-03-25)血浆氨测定:血浆氨测定 29.40 umol/L。(2019-03-25)乙肝+丙肝+艾滋+梅毒:乙肝表面抗原 0.01 IU/ml、乙肝表面抗体 34.93 mIU/ml↑、乙肝e抗原 0.01 NCU/ml、乙肝e抗体 0.01 NCU/ml、乙肝核心抗体 0.20 NCU/ml、丙型肝炎抗体HCV 98.16 S/CO↑、HIV抗体 0.01 S/CO、梅毒螺旋体抗体 0.10 S/CO、丙型肝炎核心抗原测定 - S/CO。 2019-03-25腹部彩超：肝回声增粗；左肾囊肿，下腹腔未见明显游离无回声区。 2019-03-25EKG示正常心电图

初步诊断

上消化道出血 慢性病毒性肝炎 丙型

诊断依据

根据呕血、黑便和失血性周围环境衰竭的临床表现，实验室检查，排除消化道以外的出血因素，正确判断上下消化道出血后诊断并不困难。 1.临床表现：呕血2天。2.既往史：有"有偿献血"史。3.体征：面色稍苍白，心肺可，腹平软，腹无压痛及反跳痛，胆囊：未触及 ，肝脏未触及 ，脾肋下未及 ，剑突下压痛(+)，腹水征(-)。肝浊音界存在 ，肝区有叩击痛，双肾区无叩击痛。4. 辅助检查：(2019-03-24)全血细胞计数+五分类:白细胞 7.4 10^9/L、红细胞 2.93 10^12/L↓、血红蛋白 93 g/L↓、血小板 99 10^9/L↓、红细胞压积 29.1 %↓、中性细胞数 3.9 10^9/L、淋巴细胞数 2.9 10^9/L、单核细胞数 0.4 10^9/L。 据以上，诊断成立。

鉴别诊断

本病需与下消化道出血鉴别。下消化道出血：一般为血便或暗红色大便，不伴呕血，作常规胃镜可鉴别。

诊治经过

1.告病危，卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，监测生命体征变化。 2.完善入院相关检查（常规，肝肾功能）。 3.禁食水，制酸、止血、补液对症治疗，必要时输血治疗（泮托拉唑、白眉蛇毒凝血酶、卡络磺钠、奥曲肽等）。 4.根据病情变化随时调整治疗方案。 病程中，经禁食，吸氧，制酸，止血，输血，补液及支持对症处理后，病情好转。出院，继续抗病毒治疗。

诊断结果

上消化道出血 慢性病毒性肝炎-丙型

1，这是一例慢性丙肝门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂导致的上消化道出血。 2，上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%～13.7%。病情严重者，可危及生命。 3，该例老人因***导致丙肝，从未进行抗纤维化治疗，出现丙肝常见并发症门脉高压食管胃底静脉曲张破裂大出血。 4，本病治疗措施分为一般急救抗休克治疗、积极补充血容量、止血制酸等治疗，鉴于近年来药物治疗（血管加压素、特列加压素、生长抑素及其拟似物如奥曲肽）和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。 5，本病例预后较差，死亡原因多因脾亢食管胃底静脉曲张破裂大出血或肝性脑病肝肾综合征等并发症。