主诉

消瘦、乏力、厌食3个月，腹胀、双下肢水肿1个月。

现病史

患者诉缘于3个月前无明确诱因出现体重减轻，四肢无力，精神不振，厌油腻食物，无发热、腹痛，曾于当地诊断为“肝炎”，予口服药物治疗（药名及剂量不详），无明显好转。1个月前出现进食后上腹饱胀不适，无恶心、呕吐，无泛酸、嗳气，无腹泻，后腹胀进行性加重，未进饮食也出现腹部胀满不适，无黄疸，无牙龈出血，并出现双下肢水肿，为求诊治来我院，门诊以“肝硬化腹水”收入院。

既往史

既往“乙肝”病史20年，间断服用“护肝片”等药物，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“结核”等传染病接触史。

查体

T：36.2℃，P：80次/分，R：21次/分，BP：130/80mmHg
T:36.2℃ ,P:80次/分,R:21次/分,BP:130/80/mmhg。发育正常，营养不良，神志清楚，肝病面容，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，皮肤弹性正常，可见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉曲张，胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹膨隆，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；全腹无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝于肋下3cm，剑突下5cm，质硬，无压痛，表面光滑，边缘锐利，随呼吸上下移动，脾肋下4cm，质软，无压痛，表面光滑，边界清楚，随呼吸上下移动；肝区叩击痛，双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阳性；肠鸣音活跃，5～7次/分，未闻及气过水声及金属音。**及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，双下肢胫骨前指凹性水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。

辅助检查

腹部B超示：肝脏增大，形态规则，包膜光滑，肝脏回声增粗，回声不均匀，门静脉内径1.3cm，脾脏厚4.0cm，肋下脾脏3.5cm，腹腔可见大量液性暗区，深约7.0cm，内透声好。提示：肝硬化、腹水。

初步诊断

1.肝硬化 2.腹水

诊断依据

1.中年男性，慢性病程； 2.消瘦、乏力、厌食3个月，腹胀、双下肢水肿1个月； 3. 既往“乙肝”病史20年，间断服用药物； 4. 腹膨隆，肝于肋下3cm，剑突下5cm，质硬，无压痛，表面光滑，边缘锐利，随呼吸上下移动，脾肋下4cm，质软，无压痛，表面光滑，边界清楚，随呼吸上下移动；肝区叩击痛，叩移动性浊音阳性；肠鸣音活跃，5～7次/分，双下肢胫骨前指凹性水肿； 5. 腹部B超示：肝硬化、腹水。

鉴别诊断

1.肝癌：患者消瘦、乏力、厌食3个月，腹胀、双下肢水肿1个月，查体肝脏质硬，未及包块，腹部B超和甲胎蛋白可以明确诊断。 2.慢性肝炎：可表现乏力，全身不适，食欲减退，可有黄疸，肝区疼痛，触诊肝脏质地中等，很少出现腹水，实验室检查转氨酶增高，腹部B超可发现肝脏肿大，实质回声均匀，无门静脉增宽可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，给予限制水钠摄入，口服螺内酯，静脉应用**注射液，同时每日静脉输注白蛋白40g，维持钾平衡，患者腹胀消失，双下肢水肿消失。

诊断结果

1.肝硬化 2.腹水

肝硬化腹水，是由于门静脉压力增高，导致门静脉毛细血管床滤过压增高，组织液回流减少而漏入腹腔，肝内淋巴液生成增多，肝功能减退导致的低蛋白血症，肾上腺皮质的醛固酮和垂体后叶的抗利尿激素肝内灭活减少，促进肾小管对水、钠重吸收增多，引起水钠潴留。诊断容易，患者主要表现腹胀，B超检查可明确诊断。治疗主要是静脉应用白蛋白注射液提高血浆胶体渗透压，每日40～60克，口服螺内酯，保钾利尿，**注射液于白蛋白滴注完毕后2小时静脉输注，效果更好，螺内酯与**用量之比100mg:40mg，如效果不明显，可逐渐按比例加大两种药物剂量，最大剂量为螺内酯400/d，**160mg/d，利尿治疗不易过猛，以体重每天减轻不超过0.5kg为宜，剂量过大，利尿过猛，容易诱发肝性脑病和肝肾综合征，腹水消退后利尿剂2周左右逐渐减量，避免突然停药。