李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2022-01-19 11:10
【基本信息】女，40岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.慢性乙型病毒性肝炎 2.肝炎后肝硬化（代偿期） 脾大 3.胆囊结石 4.双侧乳腺增生
【治疗方案】予护肝片口服、复方甘草酸单胺、硫普罗宁静点以保肝降酶，恩替卡韦片口服以抗病毒等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】1.慢性乙型病毒性肝炎 2.肝炎后肝硬化（代偿期） 脾大 3.胆囊结石 4.双侧乳腺增生
右上腹胀满不适间作3年余，加重1周。
血常规：白细胞4.1*10^9/L，血小板89*10^9/L。肝功能：谷丙转氨酶82U/L，白蛋白28g/L。乙肝表面抗原：阳性。上腹部超声：肝硬化，肝右叶异常回声。胆囊壁厚毛糙，胆囊结石。脾大。双侧乳腺超声：双侧乳腺增生，双侧乳腺囊性回声。
1.患者既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史10余年，坚持服用“恩替卡韦片”治疗，“乳腺增生”病史5年。
2.患者右上腹胀满不适症，无腹痛腹泻，无恶心呕吐。食欲不振，周身乏力。
3.查体：BP：110/70mmHg。周身皮肤粘膜无黄染，未见蜘蛛痣及肝脏，未见皮下出血点。双侧乳腺可触及肿块，无明显触痛，能移动，表面光滑。心肺未见异常。腹平软，右上腹轻压痛，肝脏未触及，脾脏在左季肋下一横指可以触及，无明显触痛。肝区叩击痛，移动性浊音阴性。
4.辅助检查资料：血常规：白细胞4.1*10^9/L，血小板89*10^9/L。肝功能：谷丙转氨酶82U/L，白蛋白28g/L。乙肝表面抗原：阳性。上腹部超声：肝硬化，肝右叶异常回声。胆囊壁厚毛糙，胆囊结石。脾大。双侧乳腺超声：双侧乳腺增生，双侧乳腺囊性回声。
1.原发性肝癌：患者多有病毒性肝炎、肝硬化病史，早期无特异性症状，主要表现为腹胀、厌食、乏力等症状，晚期可以出现腹水，右上腹痛痛，可以触及包块，身体消瘦，出现恶病质，必要时可以做上腹部加强CT或者穿刺活检以明确诊断。
2.胆管癌：患者一般表现为右上腹痛痛，可有皮肤瘙痒症状，皮肤粘膜出现黄染，厌食，乏力，做上腹部CT检查可以排除。
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1.乙肝肝硬化 2.胆囊结石,胆囊炎 3.脾肿大 4.双侧乳腺囊肿
1.慢性乙型病毒性肝炎2.肝炎后肝硬化3.乳腺增生
诊断1、肝硬化2、慢性乙型肝炎3、胆囊结石伴胆囊炎、4、双侧乳腺增生。诊断依据:患者，女性，右上腹胀满不适加重1月，查体:右上腹压痛，肝区叩痛，脾大，双侧乳腺可触及肿块。既往史:慢性乙型病毒性肝炎，乳腺增生。辅助检查:血白细胞减少，血小板减少，肝功能异常，超声检查示:肝硬化，胆囊结石，胆囊壁毛糙，双侧乳腺增生。
乙肝病毒性肝炎，肝硬化，胆囊炎，胆囊结石，乳腺增生。
诊断|、肝硬化。2丶胆囊炎胆囊结石。3丶乙型肝炎。
胆囊炎！2.慢性肝炎3.肝硬化？4.乳腺增生
慢性乙肝，肝硬化，脾功能亢进，低蛋白血症，胆囊结石，胆囊炎，双乳腺增生，双乳腺囊肿。
慢性胆囊炎胆石症，慢性乙肝，肝硬化脾大，肝右叶异常待查，双乳腺囊肿增生
原发性肝癌，胆囊炎，
1，肝硬化 2.胆囊结石 3.乳腺增生
乙肝肝硬化，脾大，胆囊炎，胆囊结石，乳腺增生
诊断:第一肝癌，第二肝硬化。
乙肝肝硬化 原发性肝癌
1.乙型肝炎后肝硬化 2低蛋白血症 3.血小板减少 4.胆囊结石 5.乳腺增生
乙型肝炎，肝硬化，，脾大，胆囊炎，乳腺增生
初步判断：乙型病毒性肝炎，肝硬化，乳腺增生，胆结石。
慢性乙肝，肝硬化，低蛋白血症，胆结石，脾功能亢进。
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