主诉

贲门癌术后16年，排便习惯改变1年伴间断下坠。

现病史

患者贲门癌术后16年，1年前无明显诱因出现大便次数增多，不成形，未就医治疗。现患者上述症状进一步加重伴间断下坠感，遂到当地医院就诊行电子肠镜检查提示：直肠癌。建议住院治疗，未治。后到工程大学附属医院就诊查上腹部CT+盆腔CT提示：1.肝内点状钙化；2.胆囊结石；3.脾脏多发点状钙化；4.胸腔胃；5.前列腺增生；6.直肠壁不均匀增厚，考虑：直肠癌；查病理提示：（直肠）粘膜组织急慢性炎，部分异型腺体浸润生长，符合腺癌。现患者为求进一步治疗，遂到本院就诊，经门诊以“1.直肠癌；2.贲门癌术后”收入我科。现患者一般情况尚可，自行步入病房，精神佳，睡眠好，饮食好，小便调，大便次数多，不成形，有下坠感。

既往史

否认“高血压、糖尿病、脑梗死”等病史。否认“肝炎”及其它等传染病病史，否认其它食物及药物过敏史；贲门癌术后16年；混合痔术后；否认外伤史，否认输血史；预防接种史不详。

查体

T：36.8℃，P：54次/分，R：20次/分，BP：135/90mmHg
T:36.8℃ ,P:54次/分,R:20次/分,BP:135/90/mmhg。发育中等，营养消瘦，**自主，步态稳健，面容与表情慢性病容，神志清楚,语言状态，查体合作。皮肤及黏膜颜色正常，无皮疹，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛、包块。毛发分布正常。眼睑无水肿，结膜无充血，眼球活动正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射正常。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常，鼻无异常，口唇无发绀，口腔粘膜正常，伸舌居中,齿龈正常。咽部正常，扁桃体无肿大。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称无畸形，胸骨压痛无，呼吸运动正常，呼吸规整，语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，肺下界正常，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常，心律54次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无心包摩擦音。无周围血管征。脊柱正常，四肢无畸形，无静脉曲张，运动正常，肌力肌张力正常，下肢无水肿，关节无肿胀及压痛。双侧肱二头肌、肱三头肌反射正常，膝腱、跟腱反射正常，痛、温、触觉正常。双侧Babinski征、脑膜**征阴性。专科情况：左侧胸部肋间可见一长约15cm刀口，愈合良好。**外观正常，直肠指诊：**括约肌功能紧张，按压质硬，齿线上5cm可触及肿物，肿物呈环形，质硬，退及指套少量染血。镜检：因疼痛未查。

辅助检查

电子肠镜检查提示：直肠癌。（2018-7-7） 病理提示：（直肠）粘膜组织急慢性炎，部分异型腺体浸润生长，符合腺癌。（2018-7-10） 上腹部CT+盆腔CT：1.肝内点状钙化；2.胆囊结石；3.脾脏多发点状钙化；4.胸腔胃；5.前列腺增生；6.直肠壁不均匀增厚，考虑：直肠癌。（2018-7-12 ）

初步诊断

1.直肠腺癌 2.贲门癌术后 3.胆囊结石 4.前列腺增生 5.混合痔术后

诊断依据

1.患者男，68岁，主因“贲门癌术后16年，排便习惯改变1年伴间断下坠。”入院， 2.患者一般情况尚可，自行步入病房，精神佳，睡眠好，饮食好，小便调，大便次数多，不成形，有下坠感。 3.专科检查：左侧胸部肋间可见一长约15cm刀口，愈合良好。**外观正常，直肠指诊：**括约肌功能紧张，按压质硬，齿线上5cm可触及肿物，肿物呈环形，质硬，退及指套少量染血。镜检：因疼痛未查。

鉴别诊断

1.与痔的鉴别诊断：痔为常见的肛肠良性疾病，其临床表现为**岀血，血色鲜红，一般量不多，为手纸染血、便后滴血、粪池染血等，大便本身不带血，或仅有少许血迹。岀血一般为间歇性，多为大便干结时或进食辛辣**食物后出现。不伴腹痛、腹胀。无大便变细或大便性状改变（如大便带沟槽）。直肠指诊无明显肿块，指套一般不染血。反之，直肠癌为大便带血，血色鲜红或暗红，一般为每次大便均带血。直肠癌导致肠梗阻时可有腹痛、腹胀等。大便可变形。直肠指诊多数情况下可触及肿块，指套多染血。 2. 与直肠息肉的鉴别诊断：直肠息肉也可出现大便带血，但一般不会引起腹痛、腹胀等。一般不会引起全身症状（如乏力、体重下降）。直肠指诊可触及质软肿块，指套可染血。而直肠癌可引起肠梗阻症状，可引起乏力、体重下降等全身症状。直肠指诊可触及质硬肿块，指套可染血。 3.与肛裂的鉴别诊断:肛裂为**岀血,血色鲜红,一般量不多。其特点是伴排便时及排便时及排便后**剧痛。**视诊可见**皮肤裂口,有时可见前哨痔。指诊有时可触及肥大肛**,一般指套无染血。 4.溃疡性结肠炎：黏膜的大片水肿、充血、糜烂和溃疡形成。临床上以血性腹泻为最常见的早期症状，多为脓血便，腹痛表现为轻到中度的痉挛性疼痛，少数病人因直肠受累而引起里急后重。

诊治经过

入院后完善各项检查，明确诊断为1.直肠癌，2.贲门癌术后，3.胆囊结石，4.前列腺增生，5.混合痔术后，于2018年7月16日在全身麻醉下行直肠癌根治术，手术顺利，术后给予抗炎，营养，输血，补充蛋白，定期换药，密切观察，对症处理治疗。

诊断结果

1.直肠腺癌 2.贲门癌术后 3.胆囊结石 4.前列腺增生 5.混合痔术后

直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌,是消化道常见的恶性肿瘤,占消化道癌的第二位。手术切除仍然是直肠癌的主要治疗方法。凡能切除的直肠癌如无手术禁忌症,都应尽早施行直肠癌根治术,切除的范围包括癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的全部或部分、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结。如不能进行根治性切除时,亦应进行姑息性切除,使症状得到缓解。手术方式的选择根据癌肿所在部位、大小、活动度、细胞分化程度以及术前的排便控制能力等因素综合判断。 本病例经腹直肠癌切除术(Dixon手术)，是目前应用最多的直肠癌根治术。术后病理回报直肠高分化腺癌，癌肿已侵犯浆膜层。给予正规方案化疗。现患者恢复良好。