【病案介绍】
主诉
右乳腺癌术后1月余。
现病史
患者于1年前无意中发现右乳腺无痛性肿物，大小约1.0*1.0cm,表面无红肿，破溃，**无糜烂溢液，肿物逐渐增大。乳腺彩超示右乳腺实性肿物(IV-V)。2019年1月21日在全麻下行右乳腺癌改良根治术+前哨淋巴结活检术，术后病理:右乳腺浸润性小叶癌，未见脉管癌栓，前哨淋巴结未见癌转移(0/6)，免疫组化:AR(2+100%),ER(2+100%),PR(2+100%),her-2(1+)，ki-67(+20%)。术后恢复良好，***化疗，近来无发烧，无咳嗽气短，右上肢轻度水肿，抬举略受限，饮食二便正常。
既往史
健康，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。否认肝炎、肺结核病史，否认外伤输血史，否认食物及药物过敏史。
个人史
平素月经规律，无痛经史，适量结婚，家人健康，无肿瘤及遗传病家族史。
查体
T：36.6℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg
T:36.6℃ ,P:80次/分,R:18次/分,BP:110/70/mmhg。神志清，发育正常，营养中等，浅表淋巴结未及，右乳腺缺如，右胸部见术后痕，切口预后良，左乳正常，双肺呼吸音清，心律齐，心律80次/分，腹软，肝脾未及，右上肢轻度水肿，抬举略受限。
辅助检查
心电图:窦性心律，正常。左心功能正常。肺CT:右乳腺术后改变，余未见异常。血常规白细胞4.83x10~9/L,红细胞4.23x10~12/L.血红蛋白125G/L,血小板159x10~9/L,癌胚抗原1.72ng/ml,CA15-3 6.8U/ml.肝肾功能血凝、尿常规正常。
【诊治过程】
初步诊断
右乳浸润性小叶癌术后PT1N0M0 I期
诊断依据
1、发现右乳腺无痛性包块，逐渐增大。2、乳腺彩超右乳腺实性肿物(IV-V)。3、右乳腺癌改良根治术后病理证实。
鉴别诊断
乳腺癌需与乳腺纤维腺瘤、囊肿、导管内**状瘤、乳腺结核等良性病变及乳腺恶性淋巴瘤相鉴别，病灶穿刺和切除活检有助于明确诊断。
诊治经过
完善相关检查，无化疗禁忌，给予TC方案化疗，具体:环磷酰胺0.6g/m2. 1.0g. d1静点，多西他赛 75mg/m2. 120mg d1静点，21天为一周期，化疗同时给予护胃、防过敏及对症支持治疗。
诊断结果
右乳浸润性小叶癌术后pT1N0M0 I期
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论