主诉

右上肺癌术后化疗后20余天

现病史

患者因咳嗽咳痰，痰中带血于2018-08-28日在人民医院门诊就诊查胸部CT：考虑右肺上叶癌伴周围阻塞性炎症，纵隔淋巴结肿大。予消炎、止血止咳等口服药物治疗。09-11日查PET/CT提示：1.右肺上叶后段一软组织团块影，其内可见小空洞影，放射性摄取异常增高；两肺多发斑点结节影，放射性摄取未见增高；纵隔上段血管前、气管前腔静脉后、隆突下及双肺门可见稍大淋巴结影，放射性摄取增高，考虑右肺上叶后段肺癌伴阻塞性炎症，伴双肺内及淋巴结转移可能大，建议经皮肺穿刺活检。2.右肺中叶内侧段及左肺上叶舌段少许炎症后改变。3.双侧基底节区腔梗灶，老年性脑改变。4.主动脉及分支、冠状动脉粥样硬化改变。5.部分椎体轻度退行性变。09-12日在全麻下行肺癌根治术，术后病理：（右上肺）低分化癌，待免疫组化进一步明确，肿瘤大小3.7*3cm*2.5cm，癌组织未累及肺膜。支气管切缘及带钉切缘均未见癌残留，支气管旁淋巴结未见癌转移（0/4）。送检（第2、3、4、6、7、12组）淋巴结均未见癌转移（0/4、0/4、0/3、0/3、0/6、0/1）。免疫组化：癌细胞CK-L+,CK7+，Napsin A弱+，TTF-1+，CK5/6-，P40-，Syn-，CD56-，Ki67约70%+，HMB45-，SMA-，Pax-8-，GATA3-，CD10-，RCC-,Vimentin+，结合HE，符合肺低分化腺癌。术后患者恢复可，2018-11-03至2019-01-23始化疗2周期，具体方案为：培美曲塞0.8 d1+顺铂30mg d1-4，同时予对症支持治疗，现为拟行术后辅助化疗第3周期收入我科。病程中患者无畏寒发热，无明显咳嗽，无胸痛咯血，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，精神食纳睡眠可，大小便尚可。

既往史

既往有高血压、冠心病、银屑病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：102次/分，R：20次/分，BP：130/86mmHg
T:36.5℃ ,P:102次/分,R:20次/分,BP:130/86/mmhg。一般情况：神志：清晰，面容：慢性病容，**：自主，步态：正常，检查合作程度：合作。 皮肤黏膜：皮疹：有（类型及分布 全身散在），皮下出血：无，温湿度：正常，水肿：无，肝脏：无，蜘蛛痣：无。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结：无肿大。 头 颈 部：巩膜：黄染：无，瞳孔：等大等圆 直径 3mm，对光反射：正常。耳鼻：未见异常。唇：红润，咽：无充血。颈软，颈动脉：搏动正常，颈静脉：正常，气管：居中，甲状腺：正常，对称，弥漫性，质软，其他异常：无。 胸部：术后改变，**：发育正常，**肿块：无。 肺：呼吸运动：正常，肋间隙：正常，叩诊：清音，听诊：呼吸音：粗，啰音：无。 心：心尖搏动位置：正常，触诊：震颤：无，叩诊：心浊音界未见异常，听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部：正常，柔软，手术瘢痕：无，压痛反跳痛：无，肝肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音未见异常。 **直肠：痔核：无。 脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：压痛，活动度：正常，四肢：正常。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况 神志清，浅表淋巴结未及明显肿大，胸部：右侧胸部可见一斜行切口，愈合可，腹软，无压痛，双下肢无水肿。

辅助检查

2018-09-11日查PET/CT提示：1.右肺上叶后段一软组织团块影，其内可见小空洞影，放射性摄取异常增高；两肺多发斑点结节影，放射性摄取未见增高；纵隔上段血管前、气管前腔静脉后、隆突下及双肺门可见稍大淋巴结影，放射性摄取增高，考虑右肺上叶后段肺癌伴阻塞性炎症，伴双肺内及淋巴结转移可能大，建议经皮肺穿刺活检。2.右肺中叶内侧段及左肺上叶舌段少许炎症后改变。3.双侧基底节区腔梗灶，老年性脑改变。4.主动脉及分支、冠状动脉粥样硬化改变。5.部分椎体轻度退行性变。 术后病理：（右上肺）低分化癌，待免疫组化进一步明确，肿瘤大小3.7*3cm*2.5cm，癌组织未累及肺膜。支气管切缘及带钉切缘均未见癌残留，支气管旁淋巴结未见癌转移（0/4）。送检（第2、3、4、6、7、12组）淋巴结均未见癌转移（0/4、0/4、0/3、0/3、0/6、0/1）。免疫组化：癌细胞CK-L+,CK7+，Napsin A，TTF-1，CK5/6，P40，Syn，CD56，Ki67，HMB45，SMA，Pax-8，GATA3，CD10，RCC,Vimentin，结合HE，符合肺低分化腺癌。

初步诊断

1.右肺癌术后 2.高血压 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病

诊断依据

根据患者的主要症状为咳嗽咳痰以及痰中带血，以及PET/CT检查结果：1.右肺上叶后段一软组织团块影，其内可见小空洞影，放射性摄取异常增高；两肺多发斑点结节影，放射性摄取未见增高；纵隔上段血管前、气管前腔静脉后、隆突下及双肺门可见稍大淋巴结影，放射性摄取增高，考虑右肺上叶后段肺癌伴阻塞性炎症，伴双肺内及淋巴结转移可能大，建议经皮肺穿刺活检。2.右肺中叶内侧段及左肺上叶舌段少许炎症后改变。3.双侧基底节区腔梗灶，老年性脑改变。4.主动脉及分支、冠状动脉粥样硬化改变。5.部分椎体轻度退行性变。进行了手术治疗，术后病理为：癌细胞CK-L+,CK7+，Napsin A，TTF-1，CK5/6，P40，Syn，CD56，Ki67，HMB45，SMA，Pax-8，GATA3，CD10，RCC,Vimentin，结合HE，符合肺低分化腺癌。故肺癌的诊断明确。

鉴别诊断

1.肺结核  ①结核球易于周围型肺癌混淆。结核球多见于青年，一般病程较长，发展缓慢。病变常位于上叶尖后段或下叶背段。X线片上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内常有散在性结核灶。患者病理诊断肺癌明确，肺结核可以排除。 2、粟粒性肺结核易于弥漫型细支气管肺泡癌混淆。粟粒性结核常见于青年，全身毒性症状明显，抗结核药物治疗可改善症状，病灶逐渐吸收。 患者病理已经明确，粟粒性肺结核可以排除。 3、支气管肺炎：早期肺癌引起的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎发病较急，感染症状比较重，全身感染症状明显。X线片上表现为边界模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，且不局限于一个肺段或肺叶。经抗感染治疗后症状迅速消失，肺部病变吸收也较快。该患者抗感染效果不佳，病理明确，故支气管肺炎可以排除。

诊治经过

入院后进一步完善相关检查，CA19-9 10.73(U/mL)；甲胎蛋白 5.62(ng/ml)；癌胚抗原 4.50(ng/ml)；CA125 9.43(U/mL)；神经元特异性烯醇化酶 15.9(ng/ml)；血常规(病区):白细胞数 3.8(*10^9/L)↓,红细胞 3.92(*10^12/L)↓,血红蛋白 112(g/L)↓,中性粒细胞% 0.451↓,淋巴细胞% 0.405↑,单核细胞% 0.131↑,中性粒细胞# 1.71(*10^9/L)↓,红细胞压积 0.337↓； 肝功能常规:总蛋白 63.7(g/L)↓；2019-02-14 彩超,甲状腺结节 TI-RADS 3类左侧锁骨上窩淋巴结增大；CT胸部,1、“肺癌术后化疗后”；2、右肺少许炎症；3、两肺纤维灶、局部钙化；4、纵隔小结节、主动脉及冠状动脉钙化。后开始化疗，具体方案为：培美曲塞0.8 d1+顺铂30mg d1-4，化疗后有恶心呕吐反应，化疗4天后结束后患者能耐受，予出院。

诊断结果

1.右肺癌术后 2.高血压 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病

肺癌是临床常见的恶性肿瘤之一。肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现已下症状：(1)**性干咳。(2)痰中带血或血痰。(3)胸痛。(4)发热。(5)气促。对于中老年患者呼吸道症状超过2周，经对症治疗不能缓解，尤其是痰中带血、**性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。该患者主要症状为咳嗽以及痰中带血，所以需要排除肺癌的可能性。进行了胸部CT 以及PET-CT的检查均考虑为肺癌。故进行手术治疗，术后病理考虑为低分化腺癌，术后需要联合进行化疗。我科采用培美曲塞0.8 d1+顺铂30mg d1-4，同时予对症支持治疗的方案，入院时需要和患者及家属沟通化疗的副作用（骨髓抑制，肝肾损伤等），另外费用问题也是需要及时沟通，以免引起医患矛盾。患者为肺恶性肿瘤，治疗效果差，期间可能发生肿瘤迅速进展，肺部感染，心脑血管意外，肺栓塞的可能。患者化疗期间需要严密监测血常规以及胃肠道反应，必要时需要进行有效的对症治疗。