主诉

诊为小细胞肺癌2月余，拟行化疗。

现病史

患者近2月余无明显诱因的出现阵发性双侧下胸部轻度疼痛，伴有干咳，无痰，无咯血，咳嗽剧烈时伴有憋喘不适.于2021年03月22日就诊于当地医院，行胸部强化CT示:右肺下叶肺癌并右肺门、纵隔淋巴结转移可能性大.行右肺下叶穿刺活检病理示:结合免疫组化结果，支持肺小细胞癌。2021-03-26就诊于我科，行头颅核磁、全腹部CT、骨扫描均未见转移。2021-03-28给予EP方案全身化疗：依托泊苷1.0g d1-5+顺铂30mg d1-3，q21d，I度骨髓抑制。今为进一步治疗来院门诊以“肺恶性肿瘤”收入我科.患者自发病以来神志清，精神一般，食欲不振，饮食欠佳，休息一般，大小便无异常，体重减轻，具体不详。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟1余支/日50余年。饮酒白酒约150-200G天×50余年。 老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约54次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性./mmhg。老年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，右颈部、锁骨上可触及多枚肿大淋巴结，较大者位于右锁骨上，大小约2×1.5CM，质韧，活动度差。无触痛。头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

查体

T：36.3℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：108/75mmHg
T:36.3℃ ,P:92次/分,R:20次/分,BP:108/75否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

辅助检查

2021-03-26 活检病理 结合免疫组化结果，支持小细胞肺癌

初步诊断

右肺小细胞癌（局限期） 多发淋巴结转移（纵隔、右肺门、右锁骨上、右颈部）

诊断依据

1.确诊小细胞肺癌2月余，拟行化疗。 2.查体:右颈部、锁骨上触及多枚肿大淋巴结，较大者位于右锁骨上，大小约2×1.5 cm，质韧，活动差，无触痛.双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。 3.2021-04胸部增强CT示:右肺下叶肺癌并右肺门区、纵隔淋巴结转移可能性大. 4.肺穿刺活检病理:结合免疫组化结果，支持肺小细胞癌.

鉴别诊断

患者胸部CT提示肺占位，活检病理提示小细胞肺癌，结合患者病史、治疗经过、活检病理及1周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者系小细胞肺癌（局限期），存在多发淋巴结转移，治疗以放化疗为主，已行1周期EP方案化疗，疗效评价为稳定，SD，入院后行血常规肝肾功心电图肿瘤标志物胸部CT，未见复发及转移，排除化疗禁忌症，继续给予第2周期EP方案化疗：依托泊苷0.1g d1-5+顺铂30mg d1-4，q21d，辅以谷胱甘肽泮托拉唑帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，患者出现轻度胃肠道反应，I.度骨髓抑制，分别给予甲氧氯普胺止吐、口服地榆升白片升白治疗，嘱患者多喝水，清淡饮食，化疗后7天再次复查血常规。

诊断结果

右肺小细胞癌（局限期） 多发淋巴结转移（纵隔、右肺门、右锁骨上、右颈部）

小细胞肺癌约占所有肺癌病例的15%，见于主支气和叶支气管，中心型占90%-95%，95%归因于吸烟、sclc具有神经内分泌特点。目前采用手术、放疗、化疗、靶向药物的综合治疗策略 根据2020年CSCO肺癌临床诊疗指南，超过T1-2，N0，PS 0-2患者：I级推荐化疗+放疗，化疗方案依托泊苷+顺铂/卡铂，如果体质允许，建议化疗+同步放疗，CR或PR的患者预防性脑放疗。该患者系小细胞肺癌，存在多发淋巴结转移，T3N3M0，局限期，治疗以放化疗为主。结合患者体质欠佳，可给予续贯放化疗，放疗方案选择EP：依托泊苷+顺铂。择期放疗。