主诉

男性,68岁岁,农民
确诊右肺小细胞肺癌1年余，拟行免疫及化疗。

现病史

患者2020年1月18日因“咳嗽、发热10天”至当地医院就诊，行胸部CT示：右下肺占位伴阻塞性炎症、纵隔淋巴结肿大，符慢支、肺气肿、肺大泡影像表现，冠状动脉粥样硬化.2020年1月20日至上级医院住院治疗，2020-01-21行气管镜检查:镜下见右下后基底段开口可见浸润生长新生物阻塞管腔，脱落细胞：(右下后基底段毛刷液基涂片:查见少许异型细胞，倾向于小细胞癌。活检病理：(右下叶后基底段活检)小细胞癌.免疫组化:瘤细胞CK(+)，CD56(+)，CgA(+)，Syn(+)，TTF-1(+)、K1-67(+、>80%)。颅脑增强核磁扫描及弥散加成像：右侧放射冠区陈旧腔隙性梗死灶。排除禁忌后01-25、02-15、03-12、04-11给“伊立替康100mgd1，d8，顺铂45mg d1、d8，q21d”方案化疗4周期，化疗反应以胃肠道反应骨髓抑制为主.2020-05在当地医院给予肺部放疗。2020-08出现反应迟钝，在上级医院确诊脑转移并行全脑放疗。(具体放疗计划及照射方式不详)。2020年11月17日复查胸腹部CT示肝内多发转移。11-20于我科行EP方案(依托泊苷0.1g d1-4+顺铂30mg d1-4，q21d)治疗一周期。后前往上级医院给予肝脏转移灶介入治疗，具体不详。1个周前患者无明显诱因出现视物重影，伴右眼外展不能，门诊以“小细胞肺癌”收住我科.患者目前饮食、睡眠可，大小便未见明显异常，体重变化情况不详。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟20余支/日×30余年。饮酒白酒约150-200g天×30余年

查体

T：36.2℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：113/80mmHg
老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2020-01-25   活检病理   (右下叶后基底段活检)小细胞癌.免疫组化:瘤细胞CK(+)，CD56(+)，CgA(+)，Syn(+)，TTF-1(+)、K1-67(+、>80%)。

初步诊断

右肺小细胞肺癌（广泛期）,化放疗后,脑转移放疗后复发,肝转移介入治疗后

诊断依据

咳嗽、发热病史,胸部CT示右下肺占位,气管镜检查示小细胞肺癌,多程放化疗经过明确.

鉴别诊断

患者胸部CT提示肺占位，活检病理提示小细胞肺癌，结合患者病史、活检病理及多周期放化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者入院后行复查颅脑核磁示:脑多发异常信号:结合病史转移瘤可考虑；多发腔隙性脑梗死、缺血灶、软化灶；脑萎缩、脑白质变性；扫描野内右眶内异常信号，转移瘤待排。现患者脑转移放疗后复发，且脑部放疗后不到1年，暂不行颅脑放疗，治疗以全身治疗为主，一线治疗，一线治疗：可给予PDL1+化疗，I级推荐阿特珠单抗+EP方案，II级推荐度伐利尤单抗+EP，均属于1A类推荐，患者因经济原因拒绝使用阿特珠单抗及度伐利尤单抗，要求使用信迪利单抗，结合患者体质，给予信迪利单抗联合口服依托泊苷胶囊：信迪利单抗200mg d0+依托泊苷50mg d1-21d，q28d，患者未诉明显不适。嘱患者多喝水，清淡饮食，注意每周复查血常规。停依托泊苷胶囊后1周来院行下周期治疗。

诊断结果

右肺小细胞肺癌（广泛期）,化放疗后,脑转移放疗后复发,肝转移介入治疗后

小细胞肺癌约占所有肺癌病例的15%，见于主支管和叶支气管，中心型占90%~95%，95%归因于吸烟，小细胞肺癌具有神经内分泌特点，目前采用手术、放疗、化疗、靶向药物的综合治疗策略.据2019年CSCO肺癌临床诊疗指南，伴脑转移，无症状:I级推荐EP/EC/IP/IC方案化疗+全脑 放疗，有症状级推荐全脑放疗+EP/EC/IP/IC方案化疗。二线治疗3月内复发，I级推荐拓扑替康。3-6个月复发1级推荐拓扑替康。6个月上选用原方案。三线治疗:Ⅱ级推荐参加临床试验:安罗替尼。该患者小细胞肺癌诊断明确，已行化疗+内病灶放疗，颅脑转移后给予全脑放疗.现头颅核磁提示脑转移放疗后复发，放疗够不满1年，暂不考虑再次颅脑放疗。一线治疗：可给予PDL1+化疗，I级推荐阿特珠单抗+EP方案，II级推荐度伐利尤单抗+EP，均属于1A类推荐。