主诉

咳嗽、咳痰伴憋喘4月余，拟行化疗。

现病史

患者于4个多月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，活动后胸闷，上腹部偶有疼痛，NRS：2，就诊于当地医院，2021-01-09肺Ca筛查五项示:神经元特异性烯醇化酶61.38 ng/ml；细胞角蛋白19片段14.130n/ml；癌胚抗原14.42 ng/ml。2021年01月10日行胸部CT检查示：“右肺门增大，双肺多发结节，考虑占位:符合慢性支气管炎、肺气肿CT表现；双肺炎症；右侧第2肋骨局部骨皮质欠规整；纵隔内多发肿大淋巴结；冠状动脉钙化；扫描野肝内结节；甲状腺体积明显增大，多发强化结节灶，占位性病变可能脾脏多发钙化灶；肝门区多发肿大淋巴结伴钙化。于2021年1月10日前往上级医院行全身骨扫描检查示：“双侧膝关节、双侧踝关节骨代谢异常”。2021年01月14CT检查示：“1.右肺门区软组织密度影，考虑右肺癌并左侧咽后组、右肺门、纵膈、腹腔、腹膜后淋巴结转移；肝转移；2.右肺上叶结节灶3.3.双肺炎症；甲状腺体积增大伴钙化；5.脾内钙化灶；6.副鼻窦炎症“。2021-0-15MRI检查示：“左侧基底节放射冠区出血灶、脑多发缺血灶“。2021年01月15日支气管镜检查示：“支气管镜下所见未见明显异常”，遂行纵隔淋巴结穿刺活检病理示：4R查见少量小细胞恶性肿瘤。结合免疫组化：符合小细胞癌.免疫组化：CgA部分瘤细胞(+)，Syn(+)、CD56(+)、P40(-)、TTF-1(+)、LCA淋巴胞(+)、Ki-67阳性率约90%。遂在该院给予EP方案全身化疗：依托泊苷0.1g d1-5+顺铂40mg d1-3，q21d。现患者为求进一步化疗来诊，门诊以“小细胞肺癌化疗后”收入院。患者自发病以来，神志清，精神一般，夜间睡眠尚可，大、小便无明显异常，体重较前无明显增减。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详。

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T：36.3℃，P：98次/分，R：19次/分，BP：155/73mmHg
T:36.3℃ ,P:98次/分,R:19次/分,BP:155/73/mmhg。老年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，左颈部可触及多发肿大淋巴结，聚集成团，活动差，无触痛，头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脏于剑突下约5CM可触及，脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2021-01-20 纵隔淋巴结穿刺活检病理 4R查见少量小细胞恶性肿瘤。结合免疫组化：符合小细胞癌.免疫组化：CgA部分瘤细胞(+)，Syn(+)、CD56(+)、P40(-)、TTF-1(+)、LCA淋巴胞(+)、Ki-67阳性率约90%。

初步诊断

右肺小细胞癌(广泛期), 多发淋巴结转移, 肝转移,

诊断依据

1.老年女性，既往体健。 2.查体:左颈部可触及多发肿大淋巴结，聚集成团，活动差，无触痛.双肺呼吸音粗，可闻及少许干啰音.剑突下触及一直径约3 cm肿物，质韧，活动，无触痛，腹肌紧张不消失。腹平软，未及肠形及蠕动波，无压痛，无反跳痛，未及包块及肿物，肝脏于剑突下约5 cm可触及，质韧，轻度触痛。 3.纵隔淋巴结穿刺活检病理示：4R查见少量小细胞恶性肿瘤。

鉴别诊断

患者活检病理提示小细胞肺癌，结合患者病史、活检病理及治疗经过及1周期EP方案化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者活检病理提示小细胞肺癌，CT提示多发淋巴结转移、肝转移，分期属于广泛期，患者已至上级医院行1周期EP方案化疗，疗效评价为稳定，入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+胸部CT，病情稳定，排除化疗禁忌症，给予第2周期化疗：依托泊苷0.1g d1-5+顺铂40mg d1-3，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，期间出现轻度胃肠道反应、II度骨髓抑制，分别给予甲氧氯普胺止吐、重组人粒细胞刺激因子升白治疗。嘱患者多喝水，清淡饮食。化疗后5-7天再次复查血常规。

诊断结果

右肺小细胞癌(广泛期), 多发淋巴结转移, 肝转移,

小细胞肺癌约占所有肺癌病例的15%，见于主支气管和叶支气管，中心型占90%~95%，95%归因于吸烟，小细胞肺癌具有神经内分特点，NSE ProGRP、CK-BB、CgA相关，常见的免疫组化CD56、TTF-1、CgA、Syn、Ki-67等。目前采用手术、放疗、化疗、靶向药物的综合治疗策略.广泛期无局部症状且无脑转移，PS 0-2或PS 3-4(由SCLC所致)：1级推荐疗免疫治疗，阿特珠单抗+依托泊苷+卡铂(1A级推荐)、依托泊苷+顺铂、伊立替康+顺铂/卡铂；Ⅱ级推荐依托泊苷+洛铂，CR或PR的患者胸部放疗、预防性脑放疗；Ⅲ级推荐阿特珠单抗+依托泊苷+卡铂；ps 3-4(非sclc所致)：最佳支持治疗。该患者活检病理提示小细胞肺癌，发现时就存在多发淋巴结转移、肝转移，分期属于晚期、广泛期，预后差。I级推荐：化疗+免疫治疗。4周期后，免疫治疗维持治疗。该患者因经济原因，拒绝PDI免疫治疗，要求全身化疗，化疗方案选择EP方案，属于1A类推荐，共4-6周期。