主诉

诊为右肺癌5月，拟行化疗。

现病史

患者5月前因“发热3天”就诊于当地医院，
2020-11-07行胸部CT检查示：“右肺中叶病变，建议支气管镜检查”。于2020-11-09就诊于上级医院，
2020年11月11日胸部CT示：“肺动脉血管未见明显充盈缺损；右肺门右肺中叶占位性病变，大小约9.5×8.2×5.3 cm考虑肺癌并阻塞性不张炎症、周围侵犯、纵隔及右肺门淋巴结转移可能，建议支气管镜检查；右肺下叶少许炎症右侧胸膜增厚“。
2020年11月13日纤支镜检查示：“右中间段支气管下段可见结节状新生物，周围可见新鲜血迹，可窥见右下叶前、外、后、背基底段支气管，其余气管被堵塞”，2020年11月15日胞学检查示：“(右中间段支气管)液基涂片:查见较多的上皮细胞，未见异型细胞“。2020年1月21日头颅核磁检查示：“双侧额顶叶、放射冠、半卵圆中心多发缺血、变性灶双侧上颌窦及筛窦炎；颅内未见异常增强“；ECT检查示：“右侧第9肋骨局部异常核素浓聚:损伤可能，右侧第6、7肋骨局部核素稍浓聚；全身多发关节核素较浓聚:考虑非特异性炎症；脊柱侧弯、胸腰椎退行性变”。
2020年11月27日活检病理示：“(右肺中叶活检)神经内分泌肿瘤(类癌)，免疫组化示：“肿瘤细胞CK(+)、CD56(+)、Syn(+)、CK5/6(-)、CK7(-)、p63(-)，NapsinA(-)，KI67(+，1-2%)。胸外科会诊无手术指征，经肿瘤科会诊及肺癌MDT讨论，于2020-11-20起给予EP方案化疗1周期(具体药物剂量不详)，于2020年11月23日行支气管镜下治疗，右中间段支气管下段可见肿瘤新生物，管腔狭窄，周围可见新鲜血迹，来源右肺中叶、累及右肺下叶开口，于此肿瘤圈套电切后，给予冷冻取出切除肿物，继续给予电凝、反复钳夹肿瘤组织，肾上腺、冰盐水止血，给予氩气喷酒烧灼、止血后，管腔狭窄明显改善，于2020年11月24日化疗结束出院。出院后患者在家口服中药治疗。
2021年03月14日因腹胀、纳差“入住我科，胃镜检查示:慢性萎缩性胃炎；2.幽门口黏膜粗糙，活检病理示：幽门口)粘膜慢性炎，伴轻度肠上皮化生.胸部及全腹部强化CT示:符合右肺癌伴中叶不张强化CT表现，请结合临床病史及原片对照.左肺上叶高密度灶:考虑炎性病变；纵隔淋巴结显示；双肾小结石；双侧腹股沟区多发淋巴结，部分肿大；请结合临床随访观察.于2021-03-24起给子“依托泊苷0.1gd1-5+顺铂30mg d1-4，q21d”方案化疗1周期。出院后在家休养。今为行再次化疗来院.患者自发病以来，神志清，精神尚可，食欲欠佳，夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟7余支/日30余年。饮酒白酒约150-200G天×30余年。

查体

老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹部见专科查体.肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2020-11-27 活检病理 (右肺中叶活检)神经内分泌肿瘤(类癌)，免疫组化示：“肿瘤细胞CK(+)、CD56(+)、Syn(+)、CK5/6(-)、CK7(-)、p63(-)，NapsinA(-)，KI67(+，1-2%)

初步诊断

1.右肺神经内分泌癌：肺门及纵隔淋巴结转移化疗后(C4NxMx)
2.阻塞性肺炎
3.慢性萎缩性胃炎
4.幽门粘膜慢性炎

诊断依据

1.诊为右肺癌5月，拟行化疗.
2.查体:颈部及锁骨上表淋巴结未及明显肿大，全身多发散在棕红色斑块，表面覆盖灰白色鳞屑.双肺呼吸音粗未闻及明显干、湿啰音。
3.2020年11月27日活检病理示：“(右肺中叶活检)神经内分泌肿瘤(类癌)。

鉴别诊断

患者活检病理提示神经内分泌癌，结合患者病史、治疗经过、活检病理，病理金标准，2周期EP方案全身化疗，考虑患者诊断明确，无需鉴别。

诊治经过

患者入院后行血常规、肝肾功、心电图、肿瘤标志物、胸部CT均未见明显异常，排除化疗禁忌症，继续给予第3周期全身化疗：依托泊苷0.1g d1-5+顺铂30mg d1-4，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，患者轻度胃肠道反应、I度骨髓抑制，嘱患者多喝水，清淡饮食，给予地榆升白片口服升血治疗。嘱患者化疗后5-7天再次复查血常规+肝肾功。继续口服升血药物直至下周期化疗。下次化疗日期：两次化疗相隔21天，如果出现不适，可以推迟1周之内。患者已执行2周期化疗，2周期评价一次，如果CT提示未见明确转移，疗效评价为SD，可继续执行第3周期化疗，建议化疗4-6周期。

诊断结果

1.右肺神经内分泌癌：肺门及纵隔淋巴结转移化疗后(C4NxMx)
2.阻塞性肺炎
3.慢性萎缩性胃炎
4.幽门粘膜慢性炎

2015版世卫组织肺肿瘤分类将神经内分泌肿瘤分为4类，小细胞癌与大细胞神经内分泌癌属于高级别肿瘤，典型类癌与不典型类癌属于低-中级别肿瘤.因此鉴别小细胞癌与其他神经内分泌肿瘤，特别是典型和不典型类癌在流行病学、遗传学、治疗及预后等方面具有重要意义，神经内分泌肿瘤标记物包括CD56、Sn、Cga，在具有神经内分泌肿瘤形态学特征的基础上至少有一种神经内分泌免疫组化标记物明确阳性，且神经内分泌标记阳性的细胞数应大于10%肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤.TTF-1在85%~90%的小细胞肺癌中呈阳性表达。少数小细胞肺癌病例中不表达神经内分泌标记物时，结合形态、TTF-1弥漫阳性、CK核旁点状阳性颗粒特点及高Ki-67指数(一般为50%~100%)也有助于小细胞癌的诊断。神经内分泌癌，化疗方案首选EP方案：依托泊苷+铂类。注意每2周期评价一次疗效。化疗4-6周期。