主诉

发现左乳肿物10天。

现病史

患者诉缘于10天前无明确诱因发现左乳一肿物，约拇指肚大小，无痛，质硬，无发冷、发热，**无溢液，无心慌、气短，无咳嗽、咳痰，无胸痛、腹痛，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，无消瘦、黄疸。发病后于外地医院检查，诊断为“左侧乳腺占位性病变”，为求手术而来我院，门诊以“左乳肿物”收入院。

既往史

既往体检，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：36.2℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：130/70mmHg
T:36.2℃ ,P:82次/分,R:18次/分,BP:130/70/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。双侧乳腺见外科情况。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉曲张，胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 82次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；全腹无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及；肝区、双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性；肠鸣音4～6次/分，未闻及气过水声及金属音。**及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：双侧**对称，**无内缩和抬高，**皮肤无充血，无水肿，无凹陷，**无溢液，双侧乳腺小叶增生，左乳外上象限可及一2cm*3cm肿物，质硬，触痛，表面欠光滑，边界欠清楚，与皮肤无粘连，与基底无粘连，活动可，双侧腋窝淋巴结无肿大。

辅助检查

两侧乳腺钼靶X线摄影示：两侧乳腺对称，皮肤无增厚，**无内陷，乳腺腺体呈混合型，部分腺体呈片状密度增高影，左侧乳腺外象限近**处可见一23mm*16mm之高密度肿块影，其密度欠均匀，边缘欠清晰，两侧乳腺腺体内未见砂砾样钙化影，腋前未见淋巴结显影。检查结论：两侧乳腺增生，左侧乳腺占位性病变，BI-RADS：5.建议活检。

初步诊断

左侧乳腺肿物，双侧乳腺增生。

诊断依据

1.中年女性，急性病程。 2. 发现左乳肿物10天。 3. 双侧**对称，**无内缩和抬高，**皮肤无充血，无水肿，无凹陷，**无溢液，双侧乳腺小叶增生，左乳外上象限可及一2cm*3cm肿物，质硬，触痛，表面欠光滑，边界欠清楚，与皮肤无粘连，与基底无粘连，活动可，双侧腋窝淋巴结无肿大。 4. 两侧乳腺钼靶X线摄影检查结论：两侧乳腺增生，左侧乳腺占位性病变，BI-RADS：5.建议活检。

鉴别诊断

1.**囊性增生症：表现双侧**同时或者相继发生多个大小不一、圆形、质韧的结节，与皮肤和胸肌无粘连，患者经期前**胀痛，经期后消失，可以鉴别。 2.**纤维腺瘤：多见于20-25岁青年女性，肿块多为单发，表面光滑，质紧韧，边界清楚，与皮肤和周围组织无粘连，在**内容易推动，有滑动感，腋窝淋巴结无肿大，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，积极术前准备，无手术禁忌，全麻下行乳腺肿物切除术，术中快速病理示：浸润性小叶癌，行保留**的乳腺癌切除术，术后辅以放疗等治疗。

诊断结果

左侧乳腺浸润性小叶癌，双侧乳腺增生。

乳腺癌是最常见和最重要的**疾病，发病率占全身各种恶性肿瘤的7%～10%，近年来有上升趋势。乳腺癌大多发生在40～60岁、绝经期前后的妇女，病因尚未阐明，根据研究发现，雌激素的活性对乳癌的发生起到一定作用。月经来潮过早或绝经期过晚的妇女，乳腺癌发生率增高，生育和哺乳能够减少发病，有乳腺癌家族史者发病率明显上升。乳腺B超和乳腺钼靶检查即可明确诊断。目前乳腺癌的主要治疗方法仍是早期根治性手术，辅以放疗、化疗和内分泌治疗。随着近30年Fisher对乳腺癌的生物学行为大量研究，提出乳腺癌属于全身性疾病，因而力主缩小手术范围，加强术后综合辅助治疗。对I期或II期乳腺癌病人，患者有保持**外观要求，**有一定体积，排除多中心或多灶性病灶，能够获得切缘阴性，可以行保乳手术。