主诉

发现血糖升高8年余，再发口渴多饮、消瘦半年。

现病史

患者8年多前因消瘦、头昏检查发现血糖高（空腹血糖12.5mmol/L），患者有口渴、多饮、多食，无心悸，无手抖。以"糖尿病"住院给予胰岛素治疗。出院后患者未注射胰岛素，口服美吡达（1片 1次/天）及二甲双胍（1片 1次/天），患者血糖未监测。半年前患者无诱因感口渴、多饮，进行性消瘦，无头晕，无恶心呕吐，无心慌喘气，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，无肢体麻木。患者未检查及治疗。昨来我院查血糖高。今以'糖尿病"收入院。患者患病后精神饮食睡眠尚可，大小便多，体力体重下降。

既往史

有高血压病史8-9年，坚持服硝苯地平缓释片及卡托普利治疗。诉8年前有心肌梗死病史，之后间断服药，具体不详。2017.11在城关医院检查有乙肝、丙肝。否认其它疾病。诉丹参、皮蛋过敏。

查体

T：36.4℃，P：79次/分，R：19次/分，BP：160/100mmHg
T:36.4℃ ,P:79次/分,R:19次/分,BP:160/100/mmhg。体重53.05kg,身高158cm,BMI kg/m2。神清，自动位，查体合作。双瞳正大等圆，光反射灵敏，伸舌居中，颈软，心肺腹尚可，双下肢无浮肿，双足偶有麻木，肌力肌张力正常，双足背动脉搏动无减弱，双侧浅感觉正常，腱反射减弱，双侧巴氏征阴性。

辅助检查

门诊资料: 2018.11.13城关医院出院记录：胸片示支气管炎。腹部彩超：肝实质光点增粗，胆囊多发结石，双肾结石。武汉康圣达医学研究所查乙肝DNA小于500IU/ml,正常。丙肝RNA小于1000IU/ml,正常。 2018.12.12我院门诊查尿常规示白细胞105/ul,尿酮+，蛋白质-，尿糖3+，潜血-；空腹血糖18.1mmol/L。2018.12.12我院门诊查尿常规示白细胞105/ul,尿酮+，蛋白质-，尿糖3+，潜血-；空腹血糖18.1mmol/L。今入院后查空腹血糖18.3mmol/L. 13/12查血常规尚可；糖化血红蛋白 11.2 %↑。肝肾脂糖电解质:低密度脂蛋白 4.00 mmol/L↑、载脂蛋白B 1.27 g/L↑、葡萄糖测定(酶法)-门诊 16.29 mmol/L↑。凝血全套、心肌酶谱正常。 14/12尿常规:尿糖3+ 60 异常、酮体-、白细胞 1+ 70 Cel/uL cell/uL异常、镜检白细胞 95 /uL↑、鳞状上皮细胞 40 /Ul↑。 17/12尿常规正常。 18/12查颈动脉椎动脉彩超示双侧颈动脉内中膜增厚并斑块；双下肢动静脉彩超示双下肢动脉内中膜增厚并斑块双下肢深静脉可显示段血流通畅。 心电图正常 X线示老年性支气管炎

初步诊断

1.2型糖尿病 糖尿病酮症 糖尿病周围神经病变？ 2.高血压病3级 极高危

诊断依据

1.中老年患者，既往有高血压及心肌梗死病史。2.发现血糖升高8年余，再发口渴多饮、消瘦半年。3.查体：,血压:160/100mmHg,体重53.5kg,身高158cm,BMI 21.4kg/m2。神清，双瞳正大等圆，光反射灵敏，伸舌居中，颈软，心肺腹尚可，双下肢无浮肿，双足偶有麻木，肌力肌张力正常，双足背动脉搏动无减弱，双侧浅感觉正常，腱反射减弱，双侧巴氏征阴性。4.2018.12.12我院门诊查尿常规示白细胞105/ul,尿酮+，蛋白质-，尿糖3+，潜血-；空腹血糖18.1mmol/L。今入院后查空腹血糖18.3mmol/L. 一般来说患者具有三多（口渴、多饮、多食，多尿）典型症状，空腹血糖126mg/dl（7.0mmol/l）或餐后血糖≥200mg/dl（11.1mmol/l）。没有典型症状，仅空腹血糖126mg/dl（7.0mmol/l）或餐后血糖200mg/dl（11.1mmol/l）应再重复一次，仍达以上值者，可以确诊为糖尿病。没有典型症状，仅空腹血糖126mg/dl（7.0mmol/l）或餐后血糖200mg/dl糖耐量实验2小时血糖200mg/dl者可以确诊为糖尿病。该患者中来年人，有典型症状，且空腹血糖值18.1mmol/L，可确诊为2型糖尿病。因患者双足偶有麻木，腱反射减弱，糖尿病周围神经病变诊断成立。

鉴别诊断

本病应与1型糖尿病鉴别：1型糖尿病：多见于年轻患者，胰岛分泌功能低，查胰岛功能基本为一直线。本例可以排除之。

诊治经过

患者入院后完善相关检查并.给予降糖、扩管及对症治疗。告病重，低盐低脂低糖饮食，入院后给予胰岛素静脉泵降糖，患者血糖逐渐下降，尿酮转阴性。17/12因视物模糊请眼科会诊，会诊意见：双眼视力差，晶体轻微混浊，眼底见视**边界请，网膜无出血及渗出。 18/12给予诺和锐及来得时降糖，患者血糖降低，因长期高血压，建议患者行肝胆脾胰双肾及颈动脉椎动脉、双下肢动静脉彩超检查，患者拒绝。 给予前列地尔静滴，治疗微小血管循环障碍引起的四肢静息疼痛，改善心脑血管微循环障碍。有效。 继续降糖：诺和锐 14u 10u 12u 三餐前皮下注射，来得时 20U 睡前皮下注射。阿卡波糖 50mg 三餐时嚼服。 硝苯地平缓释片、卡托普利、维生素B等。 患者出院时神清，口渴多饮好转，血糖控制可。偶有双足麻木。余尚可。 注意饮食，适当运动，监测血糖，根据饮食运动及血糖调整，避免低血糖发作。 定期复查血尿常规、肝功能、眼底、血管彩超等，并随诊。

诊断结果

1.2型糖尿病并酮症 糖尿病周围神经病变 2.高血压病3级 极高危 3.慢性病毒性肝炎（乙型、丙肝） 4.胆结石

女患52岁，发现血糖升高8年余，再发口渴多饮、消瘦半年入院，诊断为2型糖尿病并酮症 糖尿病周围神经病变 2.高血压病3级 极高危 3.慢性病毒性肝炎（乙型、丙肝） 4.胆结石。入院空腹血糖18.3mmol/L，糖化血红蛋白 11.2 %。 这是一例典型2型糖尿病患者因血糖控制不佳导致住院治疗的病例，且合并症多，如高血压，已服用降压药；慢性病毒性肝炎（乙肝加丙肝），抗病毒治疗有效，病毒处于抑制期（乙肝DNA小于500IU/ml,正常。丙肝RNA小于1000IU/ml,正常）。胆结石因非炎症期未予处理。 2型糖尿病原因可能是B细胞分泌的胰岛素出现相对的缺乏和（或）胰岛作用缺陷所引起。2型糖尿病者当口服降糖药失效或存在口服降糖药的禁忌症时仍需使用胰岛素控制高血糖，以消除糖尿病的高血糖症状和减少糖尿病并发症发生的危险。 2018年美国医师协会（ACP）发布了非妊娠成人糖尿病糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标的共识[1]，ACP共识指出HbA1c降到6.5%以下，不但无效，反而有害；HbA1c降到7.0%~8.0%之间，可降低未来重要的血管并发症，但效果不明显，在10~15年之内90%以上的患者不会从中获益；HbA1c降到6.5%~7.0%之间的效果如何，尚缺乏证据，但获益应该不会超过上述HbA1c降到7.0%~8.0%。因此，ACP非妊娠成人糖尿病HbA1c控制目标的共识推荐，在大多数2型糖尿患者中HbA1c控制目标为7%~8%。该患者HbA1c11.2 %，已达使用胰岛素标准。 中日友好医院杨文英教授指出：糖尿病治疗的终极目标并不是要控制每个血糖值，也不是将HbA1c控制到低于某个固定切点值，而是在不增加低血糖风险的前提下，充分降低糖尿病并发症发生率，延长患者生命，提高生存质量，同时兼顾患者及社会负担，尽可能降低医疗成本，取得治疗获益和潜在风险的最佳平衡。因此，以患者为中心，根据具体情况确定个体化血糖控制目标和降糖治疗方案，才是当前糖尿病治疗的普遍共识。糖尿病的治疗并不是单纯地以降低HbA1c为目标，二甲双胍和生活方式的干预仍然是糖尿病的一线治疗方案，而二甲双胍治疗后的药物选择要综合考虑患者因素，如是否伴有ASCVD、慢性肾脏并发症等，个体化理念依旧是目前各大指南的普遍共识。