【病案介绍】
主诉
发现血糖高2年余，右侧小腿烫伤皮肤溃烂4天.
现病史
患者于2年前体检发现血糖高，当时测得血糖＞17mmol/L，当时有口干、多饮，无多尿，无肢体麻木感，无泡沫尿，无视物模糊，曾就诊我院门诊，予二甲双胍 0.25g bid 治疗，未监测血糖，后逐渐出现双眼视物稍模糊，4天前患者右侧小腿不慎被开水烫伤，当时感剧烈疼痛，并局部皮肤红肿，后出现皮肤溃烂，并有水泡，疼痛明显，无发热，无头痛、头晕，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，2天前到外院行小腿部换药治疗，溃烂无好转，今为求进一步诊治，要求入我院住院治疗，拟“ 1.2型糖尿病 糖尿病视网膜病变？2.右小腿烫伤并感 3.颈椎骨折术后 4.颈椎外伤后遗症”收入住院治疗，此次发病以来精神软，患者精神、饮食一般，睡眠欠佳，大小便正常。
既往史
10余年前因外伤致颈椎骨折，在当地医院外科行手术治疗，遗留四肢瘫痪，不能行走。既往手术有输血史，否认"高血压"、“冠心病”等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.9℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：108/72mmHg
发育正常，营养中等，体型偏胖，神志清楚，精神软，呼吸平稳，轮椅推入病房，被动体位，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，口唇及面色红润，舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大，后颈部可见1纵行手术瘢痕，长约10cm。愈合可，无抵抗，气管居中，前颈部可见1大小约2cm瘢痕，愈合可，甲状腺无肿大。胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙不增宽，双侧呼吸运动对称，触诊语颤正常，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤，叩诊心界不扩大，心律82次/分，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。腹稍隆起，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无压痛和叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肛门外生殖器未见异常，脊柱呈生理性弯曲，双上肢挛缩畸形，外展受限，痛觉减退，双上肢肌力4级。右侧小腿外侧分别可见2处皮肤破溃，大小约4*4cm，2*2cm，可见鲜红色组织，少许淡黄色液体渗出，周围红肿明显，触痛，双下肢活动受限，双下肢肌力2级。双侧足背动脉搏动正常。
辅助检查
血液分析：白细胞14.5*109/L，中性粒细胞比69.1%，淋巴细胞比率 23.3%，血红蛋白161g/L，血小板182*109/L。
CRP：19mg/L。
肝功能：白蛋白46 g/L，谷丙转氨酶39.3u/L，谷草转氨酶38.3u/L总胆红素19.26umol/L，直接胆红素5.64 umol/L，谷氨酰转肽酶43.8u/L，碱性磷酸酶 71.3u/L。
肾功能：肌酐72.0 umol/L，尿素氮5.83mmol/L，尿酸：278.3umol/L。
空腹血糖4.18mmol/L。血脂、心肌酶、电解质未见明显异常。
心电图示：窦性心律，正常心电图，彩超：胆囊小息肉。眼底检查考虑双眼视网膜病变。
【诊治过程】
初步诊断
1.2型糖尿病 糖尿病视网膜病变 2.右小腿烫伤并感染 3.胆囊息肉 4.颈椎骨折术后 5.颈椎外伤后遗症
诊断依据
1.患者老年男性，2年前发现血糖高，当时测得血糖＞17mmol/L，平时服用二甲双胍控制血糖治疗，近期发现双眼视物稍模糊，4天前有右侧小腿部烫伤病史；
2.查体：T:36.9℃,P:82次/分,R:20次/分,BP:108/72mmhg，体型偏胖，轮椅推入病房，被动体位，查体欠合作。后颈部可见1纵行手术瘢痕，长约10cm。愈合可，无抵抗，气管居中，前颈部可见1大小约2cm瘢痕，愈合可。双上肢挛缩畸形，外展受限，痛觉减退，双上肢肌力4级。右侧小腿外侧分别可见2处皮肤破溃，大小约4*4cm，2*2cm，可见鲜红色组织，少许淡黄色液体渗出，周围红肿明显，触痛，双下肢活动受限，双下肢肌力2级。双侧足背动脉搏动正常。
3.辅助检查，血象稍高，以中性粒细胞升高为主，CRP升高提示细菌性感染，肝肾功能、血糖未见明显异常，眼底检查提示双眼糖尿病视网膜病变。
结合患病史查体及相关辅助检查诊断为：1.2型糖尿病 糖尿病视网膜病变 2.右小腿烫伤并感染 3.胆囊息肉 4.颈椎骨折术后 5.颈椎外伤后遗症 。
鉴别诊断
1.丹毒：支持点：有糖尿病病史，右侧小腿外侧红肿明显，可见散在水泡。不支持点：有明确烫伤史，右侧小腿有破溃，红肿边界不清。结论：不考虑。
2.蜂窝组织炎：支持点：有糖尿病病史，右侧小腿外侧红肿明显。不支持点：有明确烫伤史，右侧小腿有破溃，红肿边界不清，无包块，无硬结。结论：不考虑。
诊治经过
患者入院后完善相关检查，予检测血糖、血压，二甲双胍降糖，头孢曲松+甲硝唑抗感染，前列地尔改善微循环，复方血栓通胶囊、红花注射液改善循环，鼠神经生长因子营养神经，患者控制空腹血糖4.2-6.3mmol/L，餐后血糖5.1-8.9mmol/L,予烫伤部位局部换药，复方桐叶烧伤油+磺胺嘧啶银乳膏 qd，抗生素治疗2周后停药，患者出院，后坚持每日门诊局部换药，治疗1月后患者右小腿烫伤部位无明显渗出，创面明显缩小，换药治疗72日后患者烫伤创面已基本愈合。
诊断结果
1.2型糖尿病 糖尿病视网膜病变 2.右小腿烫伤并感染 3.胆囊息肉 4.颈椎骨折术后 5.颈椎外伤后遗症
【分析总结】
此患者有糖尿病病史2年，有颈部外伤史，平时服用二甲双胍降糖，血糖控制尚可，出现视物稍模糊，考虑双眼糖尿病性视网膜病变，患者老年，颈部外伤遗留肢体瘫痪，视物模糊，生活自理能力极差，5天前右侧小腿部不慎开水烫伤，入院后完善相关检查，结合病史、查体及相关辅助检查，诊断明确。糖尿病病人常并发视网膜病变，周围神经病变，心脑血管病变，糖尿病肾病，糖尿病周围血管病变等并发症，糖尿病患者也容易出现并发感染，常见皮肤感染、肺部感染、泌尿系感染等，此患者有烫伤后出现局部感染，在控制血糖基础上，积极的抗感染治疗，并予复方桐叶烧伤油+磺胺嘧啶银乳膏换药 每日一次，复方桐叶烧伤油有清热解毒,消肿止痛,祛腐生肌作用，磺胺嘧啶银乳膏对多数革兰阳性和革兰阴性菌均有抗菌活性，且具有收敛作用，可使创面干燥、结痂和早日愈合。换药方法为：伤口局部用碘伏及生理盐水反复冲洗后，取适量复方桐叶烧伤油及适量磺胺嘧啶银乳膏于换治疗碗中，用无菌纱块将其搅拌均匀敷在伤口处，按此种方法每日换药一次，治疗72日后患者烫伤伤口愈合良好。
病例来源：爱爱医
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全部评论
糖尿病病人容易合并各种并发症，尤其容易合并感染，建议平时饮食，运动检查上，积极控制血糖，防止各种合并症
应查糖化血红蛋白，他是糖尿病病人血糖控制是否达标的指标
感谢能把这么好的病例分享给大家，从中学到了很多知识。
这个病例治疗很成功，楼主的治疗经验比较丰富
一般糖尿病患者血糖控制不住，加上有伤口感染；伤口很难愈合；通过这个病例可以学习到很多知识。加油
很好的病历，值得我们好好学习
杨凤英： 非常**，从中学到了很多知识。