摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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糖尿病并右下肢烫伤并感染如何对症处理?

潘南海其他科室-全科 主治医师

更新时间:2022-01-21 09:02

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病例摘要

【基本信息】男,75岁,无业

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.2型糖尿病 糖尿病视网膜病变 2.右小腿烫伤并感染 3.胆囊息肉 4.颈椎骨折术后 5.颈椎外伤后遗症

【治疗方案】予检测血糖、血压,二甲双胍降糖,头孢曲松+甲硝唑抗感染,前列地尔改善微循环,复方血栓通胶囊、红花注射液改善循环,鼠神经生长因子营养神经等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】糖尿病并右下肢烫伤并感染

【病案介绍】

主诉

发现血糖高2年余,右侧小腿烫伤皮肤溃烂4天.

现病史

患者于2年前体检发现血糖高,当时测得血糖>17mmol/L,当时有口干、多饮,无多尿,无肢体麻木感,无泡沫尿,无视物模糊,曾就诊我院门诊,予二甲双胍 0.25g bid 治疗,未监测血糖,后逐渐出现双眼视物稍模糊,4天前患者右侧小腿不慎被开水烫伤,当时感剧烈疼痛,并局部皮肤红肿,后出现皮肤溃烂,并有水泡,疼痛明显,无发热,无头痛、头晕,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹胀,无恶心、呕吐,无尿频、尿急、尿痛,2天前到外院行小腿部换药治疗,溃烂无好转,今为求进一步诊治,要求入我院住院治疗,拟“ 1.2型糖尿病   糖尿病视网膜病变?2.右小腿烫伤并感  3.颈椎骨折术后  4.颈椎外伤后遗症”收入住院治疗,此次发病以来精神软,患者精神、饮食一般,睡眠欠佳,大小便正常。

既往史

10余年前因外伤致颈椎骨折,在当地医院外科行手术治疗,遗留四肢瘫痪,不能行走。既往手术有输血史,否认"高血压"、“冠心病”等病史,否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史,无药物及食物过敏史。预防接种史不详。

查体

T:36.9℃,P:82次/分,R:20次/分,BP:108/72mmHg
发育正常,营养中等,体型偏胖,神志清楚,精神软,呼吸平稳,轮椅推入病房,被动体位,查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,头颅五官端正,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏,口唇及面色红润,舌居中,咽不充血,扁桃体无肿大,后颈部可见1纵行手术瘢痕,长约10cm。愈合可,无抵抗,气管居中,前颈部可见1大小约2cm瘢痕,愈合可,甲状腺无肿大。胸廓两侧对称,无畸形,肋间隙不增宽,双侧呼吸运动对称,触诊语颤正常,叩诊双肺呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动不弥散,位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处,无震颤,叩诊心界不扩大,心律82次/分,律齐,心音有力,未闻及病理性杂音。腹稍隆起,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无压痛和叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分。肛门外生殖器未见异常,脊柱呈生理性弯曲,双上肢挛缩畸形,外展受限,痛觉减退,双上肢肌力4级。右侧小腿外侧分别可见2处皮肤破溃,大小约4*4cm,2*2cm,可见鲜红色组织,少许淡黄色液体渗出,周围红肿明显,触痛,双下肢活动受限,双下肢肌力2级。双侧足背动脉搏动正常。

辅助检查

血液分析:白细胞14.5*109/L,中性粒细胞比69.1%,淋巴细胞比率 23.3%,血红蛋白161g/L,血小板182*109/L。 CRP:19mg/L。 肝功能:白蛋白46 g/L,谷丙转氨酶39.3u/L,谷草转氨酶38.3u/L总胆红素19.26umol/L,直接胆红素5.64 umol/L,谷氨酰转肽酶43.8u/L,碱性磷酸酶 71.3u/L。 肾功能:肌酐72.0 umol/L,尿素氮5.83mmol/L,尿酸:278.3umol/L。 空腹血糖4.18mmol/L。血脂、心肌酶、电解质未见明显异常。 心电图示:窦性心律,正常心电图,彩超:胆囊小息肉。眼底检查考虑双眼视网膜病变。

【诊治过程】

初步诊断

1.2型糖尿病   糖尿病视网膜病变  2.右小腿烫伤并感染 3.胆囊息肉 4.颈椎骨折术后  5.颈椎外伤后遗症

诊断依据

1.患者老年男性,2年前发现血糖高,当时测得血糖>17mmol/L,平时服用二甲双胍控制血糖治疗,近期发现双眼视物稍模糊,4天前有右侧小腿部烫伤病史;

2.查体:T:36.9℃,P:82次/分,R:20次/分,BP:108/72mmhg,体型偏胖,轮椅推入病房,被动体位,查体欠合作。后颈部可见1纵行手术瘢痕,长约10cm。愈合可,无抵抗,气管居中,前颈部可见1大小约2cm瘢痕,愈合可。双上肢挛缩畸形,外展受限,痛觉减退,双上肢肌力4级。右侧小腿外侧分别可见2处皮肤破溃,大小约4*4cm,2*2cm,可见鲜红色组织,少许淡黄色液体渗出,周围红肿明显,触痛,双下肢活动受限,双下肢肌力2级。双侧足背动脉搏动正常。

3.辅助检查,血象稍高,以中性粒细胞升高为主,CRP升高提示细菌性感染,肝肾功能、血糖未见明显异常,眼底检查提示双眼糖尿病视网膜病变。

结合患病史查体及相关辅助检查诊断为:1.2型糖尿病   糖尿病视网膜病变  2.右小腿烫伤并感染 3.胆囊息肉 4.颈椎骨折术后  5.颈椎外伤后遗症 。

鉴别诊断

1.丹毒:支持点:有糖尿病病史,右侧小腿外侧红肿明显,可见散在水泡。不支持点:有明确烫伤史,右侧小腿有破溃,红肿边界不清。结论:不考虑。 

2.蜂窝组织炎:支持点:有糖尿病病史,右侧小腿外侧红肿明显。不支持点:有明确烫伤史,右侧小腿有破溃,红肿边界不清,无包块,无硬结。结论:不考虑。

诊治经过

患者入院后完善相关检查,予检测血糖、血压,二甲双胍降糖,头孢曲松+甲硝唑抗感染,前列地尔改善微循环,复方血栓通胶囊、红花注射液改善循环,鼠神经生长因子营养神经,患者控制空腹血糖4.2-6.3mmol/L,餐后血糖5.1-8.9mmol/L,予烫伤部位局部换药,复方桐叶烧伤油+磺胺嘧啶银乳膏 qd,抗生素治疗2周后停药,患者出院,后坚持每日门诊局部换药,治疗1月后患者右小腿烫伤部位无明显渗出,创面明显缩小,换药治疗72日后患者烫伤创面已基本愈合。

诊断结果

1.2型糖尿病   糖尿病视网膜病变  2.右小腿烫伤并感染 3.胆囊息肉 4.颈椎骨折术后  5.颈椎外伤后遗症

【分析总结】


此患者有糖尿病病史2年,有颈部外伤史,平时服用二甲双胍降糖,血糖控制尚可,出现视物稍模糊,考虑双眼糖尿病性视网膜病变,患者老年,颈部外伤遗留肢体瘫痪,视物模糊,生活自理能力极差,5天前右侧小腿部不慎开水烫伤,入院后完善相关检查,结合病史、查体及相关辅助检查,诊断明确。糖尿病病人常并发视网膜病变,周围神经病变,心脑血管病变,糖尿病肾病,糖尿病周围血管病变等并发症,糖尿病患者也容易出现并发感染,常见皮肤感染、肺部感染、泌尿系感染等,此患者有烫伤后出现局部感染,在控制血糖基础上,积极的抗感染治疗,并予复方桐叶烧伤油+磺胺嘧啶银乳膏换药 每日一次,复方桐叶烧伤油有清热解毒,消肿止痛,祛腐生肌作用,磺胺嘧啶银乳膏对多数革兰阳性和革兰阴性菌均有抗菌活性,且具有收敛作用,可使创面干燥、结痂和早日愈合。换药方法为:伤口局部用碘伏及生理盐水反复冲洗后,取适量复方桐叶烧伤油及适量磺胺嘧啶银乳膏于换治疗碗中,用无菌纱块将其搅拌均匀敷在伤口处,按此种方法每日换药一次,治疗72日后患者烫伤伤口愈合良好。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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李建清 普通内科副主任医师

糖尿病病人容易合并各种并发症,尤其容易合并感染,建议平时饮食,运动检查上,积极控制血糖,防止各种合并症

马英然 心血管内科主治医师

应查糖化血红蛋白,他是糖尿病病人血糖控制是否达标的指标

杨凤英 心理咨询科国家二级心理咨询师

感谢能把这么好的病例分享给大家,从中学到了很多知识。

李世国 内分泌科副主任医师

这个病例治疗很成功,楼主的治疗经验比较丰富

王兴觉 普通内科医师

一般糖尿病患者血糖控制不住,加上有伤口感染;伤口很难愈合;通过这个病例可以学习到很多知识。加油

郑亚萍 妇产科综合医师

很好的病历,值得我们好好学习

杨凤英: 非常**,从中学到了很多知识。