摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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分娩突发心衰教你怎么做

张芃妇产科-妇产科综合 主治医师

更新时间:2023-12-04 14:21

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病例摘要

【基本信息】女,37岁,职员

【发病原因】病因不明

【临床诊断】妊娠合并心脏衰竭

【治疗方案】予患者行毛花苷治疗,减少补液量,监测患者尿量等对症治疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】分娩突发心衰

【病案介绍】

主诉

停经38+6周,不规则腹痛伴阴道见红2小时

现病史

青年女性,孕2产1,孕妇平素月经不规则,预产期2017年06月12日;停经40天测尿HCG阳性。停经早期未出现纳差不适,无放射线接触史;早孕期无病毒感染,未接触其他有害物;停经4月出现胎动,停经13周在本院 建卡检查共10次;无创DNA检查低风险。各次查胎心血压均正常。患者3小时前无诱因出现不规律下腹痛,有**见红,无**流液,自觉胎动正常。现门诊拟先兆临产收入院。停经以来食欲食量良好,睡眠情况良好,体重增加15公斤,大便正常,小便正常。

既往史

否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史,否认脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史。

查体

T:37.2℃,P:89次/分,R:23次/分,BP:127/82mmHg
宫高32cm,腹围95cm,估计胎儿大小3000g,胎方位LOA,宫缩不规律,强度弱,先露头,已衔接,胎心音140次/分。阴检:宫颈质地软,宫颈位置中,宫颈消退60%,宫颈扩张0cm。先露位置S-2,胎膜未破。骨盆测量:髂前上棘间径24cm,髂嵴间径26cm,骶耻外径20cm,坐骨结节间径9cm。

辅助检查

本院二维彩超:宫内妊娠38+周,单活胎,胎儿脐动脉血流频谱测值正常,胎儿超声四项生物物理评分8分,BPD93mm,HC331mm,AC342mm,FL70mm,AFV 62mm,AFI 126mm,胎盘位于后壁,厚36mm,成熟度III度,S/D2.46。 心电图示:窦性心律,平均心电轴右偏,ST段改变。

【诊治过程】

初步诊断

1.先兆临产(孕2产1宫内妊娠38+6周LOA单活胎) 2.高龄经产妇妊娠监督

诊断依据

1.先兆临产:宫缩不规律,强度弱,宫颈管进行性消退,宫口未开,伴有见红以及胎头已经衔接,胎儿有下降。 

2.高龄经产妇:孕妇年龄大于35岁。

鉴别诊断

1.临产:与先兆临产鉴别点在于出现规律性宫缩,并且伴有宫颈扩张,宫颈管缩短,同时可能伴有阴道流血,而且宫缩不会因为使用宫缩抑制剂而被抑制。 

2.生理性宫缩:出现宫缩时不会引起宫颈扩张,也不会造成宫颈管变短,同时可以被宫缩抑制剂所抑制,甚至可以在休息后无宫缩产生。 

3.胎盘早剥:为腹痛,同时伴有**流血,与临产的鉴别点在于胎盘早剥出现腹痛时伴有胎心音异常,腹部拒按。

诊治经过

患者入院完善相关产前检查,患者产前稍有恶心呕吐,休息会好转,宫口开3cm送入产房,患者产程进展中,患者仍有恶心呕吐,行体温检查未有升高,血压正常,后患者宫口开全,孕妇用力时出现心慌不适,10分钟加重后行阴检:宫口开全,s+3,给予患者吸氧后有所好转,5分钟后患者娩出一活婴,3分钟后患者突感心慌胸闷,急行心酶五项、DIC检查、生化八项检查,并急诊请心内科会诊,患者出现喘息行呼吸,给予患者高流量吸氧,考虑患者心衰可能性大;心酶五项、DIC检查结果示患者出现回心血量增加引起的早期心脏衰竭,心内科医生建议转入心内科ICU治疗,转入后给予患者行低分子肝素治疗,并且急行心脏彩超示:左房增大,二尖瓣轻度关闭不全,考虑早期心衰,遂给予患者行毛花苷治疗,减少补液量,监测患者尿量,急行肾功能及肝功能检查未见异常,于心内科治疗中产科会诊给予钠钾镁注射液,复方氨基酸,补液共1000ml静滴,患者于1日后心慌胸闷症状缓解,继续抗心衰治疗1周,患者症状明显好转,行心酶五项及DIC检查,同时双下肢静脉彩超,心脏彩超检查未有明显异常后,给予患者出院。

诊断结果

1.孕2产2宫内妊娠38+6周LOA单活婴(诊断依据:患者分娩一活婴,已经38+6周,为第二次分娩) 

2.高龄经产妇妊娠监督(诊断依据:年龄超过35岁,属于高龄妊娠) 

3.妊娠合并心脏衰竭(诊断依据:分娩时及产后出现喘息样呼吸,后加重为呼吸困难,行心酶五项检查有肌酸激酶,肌酸激酶同工酶,乳酸脱氢酶,羟丁酸脱氢酶升高,DIC检查3P检查阳性,血液处于严重高凝状态,心脏彩超示左心房增大,心脏后负荷增大)

【分析总结】


1.此患者入院时仅为先兆临产,同时为高龄产妇;对于这样的孕妇出现血液高凝及伴有心功能异常的可能性增大,行心电图提示心电轴右偏及ST段改变,提示可能有心功能异常;患者临产时及分娩时出现恶心呕吐后伴有呼吸不适,提示心衰可能性大,对于此种情况需要积极完善心酶五项及DIC的检查,在心内科医生的监测下评估心功能情况,如果提示心衰产生,此患者因当时宫口已经开全,S+3,胎位正常,此时短时间内可以**分娩,从而选择**试产是可以的,同时做好心肺复苏等准备,如果S<+3,则需要急诊行剖宫产终止妊娠。 

2.对于此患者分娩时及产后出现心衰表现,建议转入心内科抗心衰治疗为好,除非产科有重症ICU病房,可以拥有呼吸机及除颤仪则可以在产科,此患者出现心衰为早期,处理及时,可以在使用抗心衰药后如毛花苷等药物在2-3日恢复正常,如果出现心衰在晚期,则必须要产科医生,心内科医生及ICU医生通力合作积极抢救病人,建议需要在15分钟内完整抢救,否则会造成病人心脏衰竭死亡的发生。

病例来源:爱爱医

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l****4 新手达人

很好的借鉴,谢谢分享

严玉婷 普通内科主治医师

非常感谢楼主分享,很详细很精彩!

郑亚萍 妇产科综合医师

临床很少见的病历,谢谢分享

4****2 新手达人

谢谢分享,很不错的病历