主诉

停经34+周，自觉胎动减少1天

现病史

既往史

查体

辅助检查

孕24周B超：胎儿宫内妊娠24+周大小，单活胎，胎儿左肾盂分离。 孕25周B超：胎儿双肾分离，左肾前后径1.1mm，右侧肾前后径2.0mm。 孕30周B超：胎儿右肾积水，右侧输尿管扩张-巨结肠可能。 孕34周B超：胎儿双肾轻度积水，左侧宽14mm，右侧约11.6mm，脐带绕颈1周，胎盘下缘覆盖宫颈内口。 孕妇泌尿系彩超：右肾结晶，左肾、膀胱未见明显异常。

初步诊断

诊断依据

1.胎儿宫内窘迫：患者孕34+周，自感胎动减少1天，行胎心反应基线平直，考虑胎儿慢性缺氧可能性。 

2.胎儿双肾积水：既往患者行孕24周B超：胎儿宫内妊娠24+周大小，单活胎，胎儿左肾盂分离。孕25周B超：胎儿双肾分离，左肾前后径1.1mm，右侧肾前后径2.0mm。孕30周B超：胎儿右肾积水，右侧输尿管扩张-巨结肠可能。孕34周B超：胎儿双肾轻度积水，左侧宽14mm，右侧约11.6mm，脐带绕颈1周，判定为胎儿双肾积水，巨输尿管可能。 

3.泌尿系结石：孕妇泌尿系彩超提示右肾结晶，左肾、膀胱未见明显异常。

4.完全性前置胎盘：孕34周行B超提示胎盘下缘覆盖宫颈内口，**检查可以触及海绵状物质。

5.脐带绕颈：行B超可见胎儿颈周U型脐带压迹彩色血流环绕1周。

鉴别诊断

1.胎儿急性缺氧：此情况胎儿常出现胎动迅速增多，随后大多在半天之后出现胎动逐渐减少，往往不会一开始即会出现胎动减少。 

2.部分性前置胎盘：往往在孕30周至37周出现，大多出现为无痛性阴道流血，通过B超显示可见胎盘部分覆盖宫颈内口。 3.边缘性前置胎盘：孕足月之后常见，多数因为**流血就诊，B超可见胎盘离宫颈内口距离大于30mm。

诊治经过

诊断结果

1.此患者产前检查显示有胎儿双肾分离，此情况一般可以动态观察，患者随后又行B超检查有胎儿双肾分离伴有积水产生，应该行产前诊断，孕中期可以羊水穿刺，到26周之后应该行脐血流穿刺；患者于30周时已经显示胎儿可能出现胎儿巨输尿管的情况，对此应该立即行产前诊断，必要时积极终止妊娠；但此患者不配合检查，最终出现胎动减少，胎儿泌尿系统异常即使出生也需要转入新生儿科检查是否有泌尿系统畸形产生。 

2.此患者自己行B超检查显示有泌尿系结石，对此患者伴有胎儿泌尿系异常，如果有必要可以检查患者染色体，但是胎儿染色体检查是必须要做的。 

3.患者入院时胎动减少，提示可能有胎儿慢性缺氧的可能性，在行营养补液，改善胎盘循环后依然无改善需要积极终止妊娠，此患者个人对于医疗的不信任，最终导致胎死宫内的发生，在临床上我们对于这样的患者一定要充分告知并且签好知情同意书，防止医疗**。 

4.对于患者引产的方式，患者完全性前置胎盘原则上是不可以进行**分娩的，可能会造成出血增多，如果在临床上患者拒绝，可以选择药物引产和利凡诺引产相结合的方式，在产程进展过程中必须严密监测，若有出血增多，紧急行剖宫取胎。 

5.对于此患者在下次妊娠时要告知孕前行父母双方染色体检查，在孕中期行产前诊断，明确胎儿是否出现异常。