主诉

持续性胸痛二小时余

现病史

患者二个半小时前在锻炼时（快速奔跑时）出现胸痛，位于胸骨中段，为烧心样闷痛感，伴有出汗，伴有恶心感，无呕吐，休息后症状无明显缓解，后来我院急诊就诊（08:50），查心电图示：窦性心律，STV1-V5弓背上抬0.2-0.4mv，室性早搏。诊断为：冠心病，急性前壁ST段抬高型心肌梗死,室性早搏，killipI级，高血压病3级（极高危），立即予以口服阿司匹林0.3、替格瑞洛180mg同时和患者家属沟通建议行急诊PCI,患者家属同意后立即绕行CCU至导管室行冠脉造影提示：前降支D1对角支发出后闭塞，在前降支病变处串联植入Firebird2.75*29mm、3.5*18mm支架二枚，术毕安返病房。病程中患者无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无咯血，无气喘，无呼吸困难，发病以来未进食，小便正常，未解大便。

既往史

平素健康状况良好，患有“高血压”病史七年，血压最高230/?mmHg，服用缬沙坦80mg qd控制血压，平素未监测血压。否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、癫痫等慢性病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：75次/分，R：18次/分，BP：111/74mmHg
颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。两肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，不弥撒，未扪及震颤及摩擦感，心浊音界无扩大，心律75次/分，心音有力，心律齐，未闻及早博，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝肋下未及，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

心电图示：窦性心律，STV1-V5弓背上抬0.2-0.4mv，室性早搏

初步诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 1.1急性前壁心肌梗死 1.2室性期前收缩 2.高血压3级

诊断依据

1.存在吸烟、高血压等冠心病的危险因素，

2.持续性胸痛二小时余，症状完全符合心肌梗死的表现，

3.颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。两肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，不弥撒，未扪及震颤及摩擦感，心浊音界无扩大，心律75次/分，心音有力，心律齐，未闻及早博，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝肋下未及，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

4.心电图示：窦性心律，STV1-V5弓背上抬0.2-0.4mv，室性早搏，心肌酶谱(快速):谷草转氨酶v 29(U/L) ，乳酸脱氢酶v 170(U/L) ，肌酸激酶v 169(U/L) ，肌酸激酶同工酶v 24.4(U/L)↑；

鉴别诊断

依据患者存在冠心病的危险因素、典型的胸痛症状以及心电图的检查结果，其诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者发作时间小于12小时,有心肌缺血的症状,有急诊PCI指征,行急诊PCI，造影示：左主干（L M）未见狭窄，左前降支（LAD）近段支架通畅，未见明显狭窄,远端可见90%狭窄,血管细小,TIMI血流3级；回旋支钝缘支近段狭窄60%，血流TIMI3级，右冠动脉近端70-75%狭窄,中段40-50%狭窄，远端左室后支中远段见弥漫性狭窄,最重处99%，血流TIMI3级。建议给予右冠状动脉近段病变行PCI术，经家属同意后，置入BMW指引导丝至RCA远端，沿导丝置入Medtronic2.5mm*15mm球囊至RCA病变处以8atmx8扩张，复查造影未见夹层，冠脉推注硝普钠100ug,沿导丝置入firebird4.0*29mm药物支架一枚以12atm*10s打开，复查造影时支架扩张欠满意，再冠脉推注硝普钠100ug,使用Medtronic4.0*15mm高压球囊以12-18tam行后扩张，复查造影见支架扩张充分，无残余狭窄，无夹层，血流TIMI3级。术后复查肾功能等指标正常，心脏,1.左房左室扩大2.部分室壁运动异常3.主动脉弹性减低4.左心功能降低5.主动脉瓣轻度返流 三尖瓣轻度返流 二尖瓣轻度返流。胸部,1.两肺纹理增多增粗；2.主动脉型心；3.主动脉粥样硬化目前相关检查无手术禁忌症，于29日再次行冠脉造影评估前降支支架的情况以及对右冠近段行PCI治疗。造影示：左主干（L M）未见狭窄，左前降支（LAD）近段支架通畅，未见明显狭窄,远端可见90%狭窄,血管细小,TIMI血流3级；回旋支钝缘支近段狭窄60%，血流TIMI3级，右冠动脉近端70-75%狭窄,中段40-50%狭窄，远端左室后支中远段见弥漫性狭窄,最重处99%，血流TIMI3级。建议给予右冠状动脉近段病变行PCI术，经家属同意后，置入BMW指引导丝至RCA远端，沿导丝置入Medtronic2.5mm*15mm球囊至RCA病变处以8atmx8扩张，术后予以积极抗血小板（阿司匹林、替格瑞洛、替罗非班）、调脂（立普妥）、改善心肌代谢及控制血压、心律等药物治疗。

诊断结果

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 1.1急性前壁心肌梗死 1.2室性期前收缩 2.高血压3级