摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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冠状动脉粥样硬化性心脏病一例治疗分析

发布人:

马龙驹骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2021-10-20 09:37

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病例摘要

【基本信息】女,89岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 1.1心房纤维性颤动(心房纤颤) 1.2心功能Ⅱ--Ⅲ级

【治疗方案】予以强心、利尿、扩血管、拮抗神经内分泌、营养心肌、改善供血、抗感染等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】冠状动脉粥样硬化性心脏病

【病案介绍】

主诉

胸闷心悸一周

现病史

患者一周前开始无明显诱因下出现胸闷不适,位于心前区,伴心悸明显,阵发性发作,白天活动后或夜间静息时均有发作,持续时间长,半小时至数小时不等,无明显黑朦,无晕厥,近两日来症状加重,今至我院门诊就诊,为进一步治疗收住入院。病程中患者无胸痛,无咳嗽咳痰,无咯血,活动后感气短,夜间能平卧入睡,无端坐呼吸,食纳精神尚可,睡眠差,尿量正常。

既往史

既往有冠心病、房颤、心衰病史,服药治疗 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,有胆结石手术史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.5℃,P:70次/分,R:20次/分,BP:160/80mmHg
T:36.5℃,P:70次/分,R:20次/分,BP:160/80mmHg。一般情况良好,神志:清晰,面容:慢性病容,血压160/80mmHg,唇:红润,颈静脉:正常,两肺呼吸音粗,无干湿性啰音,心浊音界向左侧扩大,心律 80次/分,节律不整齐,第一心音强弱不等,主动脉瓣区闻及3/6SM,无心包摩擦音,腹部未见明显异常,双下肢未见明显水肿。

辅助检查

心电图:异位心律,心房纤颤,电轴不偏,V1-V3 r波递增不良,部分ST-T 改变。

【诊治过程】

初步诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 1.1心房纤维性颤动(心房纤颤) 1.2心功能Ⅱ--Ⅲ级

诊断依据

1.患者高龄女性,既往有冠心病、房颤、心衰病史 

2.胸闷心悸一周。  

3.查体:血压160/80mmHg,心浊音界向左侧扩大,心律 80次/分,节律不整齐,第一心音强弱不等,主动脉瓣区闻及3/6SM,无心包摩擦音,腹部未见明显异常,双下肢未见明显水肿。 

4.心电图:异位心律,心房纤颤,电轴不偏,V1-V3 r波递增不良,部分ST-T 改变。

鉴别诊断

1.心律失常:各种心律失常均可以引起心悸症状,包括窦速、房早、室早、传导阻滞等,心电图可明确。 

2.心脏肥大及心脏搏动增强:当心脏收缩力加强及心脏搏出量增加时,可引起心悸,健康人活动增加、情绪激动等,另大量饮酒、喝浓茶咖啡、运用相关药物等。病理性的如高血压心脏病、梅毒性心脏病、主动脉关闭不全等,非心源性如甲亢、严重贫血、发热等。

诊治经过

患者入院后予以强心、利尿、扩血管、拮抗神经内分泌、营养心肌、改善供血、抗感染等对症治疗;并完善相关辅助检查结果:血常规:血红蛋白 106(g/L)↓,血小板计数 98(*10^9/L)↓,中性粒细胞% 0.762↑;凝血功能测定五项(急诊):D-D二聚体 1618(ug/L)↑;直接胆红素 7.3(umol/L)↑,总蛋白 62.9(g/L)↓;高密度脂蛋白 1.61(mmol/L)↑,低密度脂蛋白 1.30(mmol/L)↓;葡萄糖 7.88(mmol/L)↑;肌酐 86.6(umol/L)↑;胸部ct,1.心影增大伴左侧胸腔积液(少量)——考虑为心功能不全,主动脉粥样硬化;2.两肺纤维增殖灶;请结合临床病史,建议作胸部CT及心脏超声进一步检查。患者经积极治疗后症状逐步好转后予办理好转出院。

诊断结果

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 1.1心房纤维性颤动(心房纤颤) 1.2心功能Ⅱ--Ⅲ级

【分析总结】


冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞,或功能性改变l痉挛)导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病,亦称缺血性心脏病。本病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。多见于40岁以后,尤其是脑力劳动者,男性多于女性。根据患者症状及体征、既往检查结果,目前诊断为冠心病、房颤、心功能不全是明确的,予抗凝、控制心律、利尿改善心功能、改善心肌供血及抗心律失常等积极治疗,患者轻度贫血,考虑与其高龄骨髓造血功能下降有关,注意复查,观察有无进行性下降,必要时需要请血液科会诊;D-二聚体明显升高,考虑与其高龄血流慢、体内高凝状态及房颤、房内微血栓形成有关,予华法林抗凝治疗,预防血栓事件,口服华法林期间需要定期监测INR。

病例来源:爱爱医

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李光娟 心血管内科主治医师

对,年龄交大,一定要检测lnr,否则容易出血