左肩部疼痛活动受限3小时
刘钊外科-普通外科 医师
更新时间：2019-11-02 16:18
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【病案介绍】
主诉
左肩部疼痛活动受限3小时
现病史
患者自述入院前3小时坐牛车上地干活时不慎摔伤左肩部着力，伤后感到左肩部疼痛，左肩关节活动受限。后被家属送到我院门诊就医，经门诊左肩正位片检查后以“左锁骨骨折”收入我科。
既往史
中年男性，既往身体状况一般，否认肝炎结核病史，否认食物药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：150/90mmHg
T:36.5℃ ,P:88次/分,R:18次/分,BP:150/90/mmhg。T36. 5C P88次/分R18次/分 Bp 150/90mmHg发育正常，营养中等，平卧位，表情痛苦，神志清楚。回答正确，检查配合。一般状态良好，生命体征平稳;双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，双肺呼吸音清晰，未闻及病理性杂音，腹平坦柔软，无压痛、反跳痛。脊柱呈生理性弯曲，左肩锁骨走形处肿胀，可见片状皮下瘀斑，可触及异常活动及骨擦感，左肩关节活动受限。左上肢血运感觉正常。
辅助检查
左肩正位片(门诊):左锁骨中外交界处骨结构中断，断端向内、向下移位
【诊治过程】
初步诊断
左锁骨骨折
鉴别诊断
根据病史、辅助检查可确诊无需鉴别。
诊治经过
1.骨科入院常规:
2.平卧位:
3.完善术前检查;
4.急诊手术治疗;
5.观察，对症治疗。
诊断结果
患者因“发现左乳肿块3天”于2015－09-30就诊于当地医院，自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示：“双側乳腺增生，左乳低回声结节，BIRADS Ⅳ级，左侧腋窝多发低回声结节：异常淋巴结可考虑”。2015－10－08在当地医院行“左乳癌改良根治术”，术中快速病理示：“（左乳）浸润性导管癌”，术后病理示（左乳）浸润性导管癌，组织学Ⅱ级，伴高级别导管内癌，脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m，**组织中查见高级别导管内癌成份，手术残腔及底切缘未查见癌，腋窝查见淋巴结16枚，其中7枚见转移癌（7／16）。免疫组化：ER（2＋，40），PR（2＋53％），Her2（1＋），P53（－），K167阳性率约70％”。手术顺利，术后于2015－10－21给予TEC方案（多西他赛100mg d2＋环磷酰胺0．5g d1＋表柔比星90mg dl）化疗1周期，11－12、12－05、12－26、2016－01－19、02-12给予TEC方案（多西他赛100mgd2＋环磷酰胺0．6gd1＋表柔比星9 Omg dl）化疗5周期，后给予术后瘤床放疗，共25次（具体剂量不详）。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗，后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
【分析总结】
患者因“发现左乳肿块3天”于2015－09-30就诊于当地医院，自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示：“双側乳腺增生，左乳低回声结节，BIRADS Ⅳ级，左侧腋窝多发低回声结节：异常淋巴结可考虑”。2015－10－08在当地医院行“左乳癌改良根治术”，术中快速病理示：“（左乳）浸润性导管癌”，术后病理示（左乳）浸润性导管癌，组织学Ⅱ级，伴高级别导管内癌，脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m，**组织中查见高级别导管内癌成份，手术残腔及底切缘未查见癌，腋窝查见淋巴结16枚，其中7枚见转移癌（7／16）。免疫组化：ER（2＋，40），PR（2＋53％），Her2（1＋），P53（－），K167阳性率约70％”。手术顺利，术后于2015－10－21给予TEC方案（多西他赛100mg d2＋环磷酰胺0．5g d1＋表柔比星90mg dl）化疗1周期，11－12、12－05、12－26、2016－01－19、02-12给予TEC方案（多西他赛100mgd2＋环磷酰胺0．6gd1＋表柔比星9 Omg dl）化疗5周期，后给予术后瘤床放疗，共25次（具体剂量不详）。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗，后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
病例来源：爱爱医
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手术很好，螺钉长度合适，术后注意功能锻炼就可以了。
手术很好，术后要严密观察患者的各项指标，防止术后并发症发生