腰痛伴双下肢疼痛，活动受限
发布人：
刘钊外科-普通外科 医师
更新时间：2019-11-02 16:18
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【病案介绍】
主诉
腰痛伴双下肢疼痛，活动受限
现病史
该患于5年前无明显诱因出现腰痛症状，逐渐加重，劳累后尤为明显休息后腰痛减轻，近2年逐渐出现双下肢疼痛麻木无力。未经系统治疗。近2月病人腰痛及观下肢疼痛加重，行走困难伴间歇性跛行。于红旗医院拍腰椎RI.腰4. 5椎间盘膨出，腰椎退行性变。为求进步诊怡，来我院入院治疗。
既往史
中年女性，平素体健，否认食物药物过敏史，否认肝炎结核史，否认重大手术外伤史。高血压史2年，否认糖尿病史。
查体
T：36.3℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：150/80mmHg
T:36.3℃ ,P:80次/分,R:18次/分,BP:150/80/mmhg。T.36.3C. P: 80次/分， R:18次/分，BP: 150/80mnhg。 脊柱腰椎生理曲度变直，腰4.5棘间压痛(+),双侧侧椎旁压痛(+),叩击痛一),单髋后伸实验右侧(+)，有疼痛麻木感向右下肢放射至足底，右侧梨状肌深压痛(+),直腿拾高实验右侧45° (+)左侧50° (+)。右下技肌力W级，右踝及趾背伸力减弱，右趾及跖屈力减弱。右侧踝反射减弱，膝腱反射正常。右侧小腿前外侧及足内侧皮肤感觉异常，右侧外踝及足外侧皮肤感觉异常。无胫前凹陷性肿，足背动脉搏动正常。
辅助检查
腰椎MRI:腰4. 5椎间盘膨出，腰椎退行性变。
【诊治过程】
初步诊断
中医诊断:腰痛血瘀气滞
西医诊断:腰椎管狭窄症
鉴别诊断
中医辨病辩证依据:劳损病史而使血瘀局部，血瘀经络，气滞不通，不通则痛，故见腰痛，络脉瘀阻，故见右下肢放射痛，舌质暗红，苔薄白，脉涩，为血瘀气带之象，属中医腰痛血瘀气滞之象。
中医鉴别诊断: 本病可于伤筋相鉴别，伤筋指外伤或劳损，肌肉受损，以痛为主的病症，腰痛伴疗痛向下肢放射痛， 而伤筋一般少见下肢放射痛。
西医鉴别诊断:本病可于腰部损伤相鉴别，腰部损伤右明显外伤史，本患者无外伤史，结合临床症状，体征及腰惟CT检查，可明确诊断。
诊治经过
1.完善入院相关检查。2. II级护理。
3.清上级医师看患者，明确诊断。4.对症治疗。
诊断结果
患者因“发现左乳肿块3天”于2015－09-30就诊于当地医院，自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示：“双側乳腺增生，左乳低回声结节，BIRADS Ⅳ级，左侧腋窝多发低回声结节：异常淋巴结可考虑”。2015－10－08在当地医院行“左乳癌改良根治术”，术中快速病理示：“（左乳）浸润性导管癌”，术后病理示（左乳）浸润性导管癌，组织学Ⅱ级，伴高级别导管内癌，脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m，**组织中查见高级别导管内癌成份，手术残腔及底切缘未查见癌，腋窝查见淋巴结16枚，其中7枚见转移癌（7／16）。免疫组化：ER（2＋，40），PR（2＋53％），Her2（1＋），P53（－），K167阳性率约70％”。手术顺利，术后于2015－10－21给予TEC方案（多西他赛100mg d2＋环磷酰胺0．5g d1＋表柔比星90mg dl）化疗1周期，11－12、12－05、12－26、2016－01－19、02-12给予TEC方案（多西他赛100mgd2＋环磷酰胺0．6gd1＋表柔比星9 Omg dl）化疗5周期，后给予术后瘤床放疗，共25次（具体剂量不详）。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗，后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
【分析总结】
患者因“发现左乳肿块3天”于2015－09-30就诊于当地医院，自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示：“双側乳腺增生，左乳低回声结节，BIRADS Ⅳ级，左侧腋窝多发低回声结节：异常淋巴结可考虑”。2015－10－08在当地医院行“左乳癌改良根治术”，术中快速病理示：“（左乳）浸润性导管癌”，术后病理示（左乳）浸润性导管癌，组织学Ⅱ级，伴高级别导管内癌，脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m，**组织中查见高级别导管内癌成份，手术残腔及底切缘未查见癌，腋窝查见淋巴结16枚，其中7枚见转移癌（7／16）。免疫组化：ER（2＋，40），PR（2＋53％），Her2（1＋），P53（－），K167阳性率约70％”。手术顺利，术后于2015－10－21给予TEC方案（多西他赛100mg d2＋环磷酰胺0．5g d1＋表柔比星90mg dl）化疗1周期，11－12、12－05、12－26、2016－01－19、02-12给予TEC方案（多西他赛100mgd2＋环磷酰胺0．6gd1＋表柔比星9 Omg dl）化疗5周期，后给予术后瘤床放疗，共25次（具体剂量不详）。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗，后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
病例来源：爱爱医
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保守治疗一段时间，效果不理想时，是否可根据患者各项检查，进行微创或其他治疗