摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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右锁骨骨折术后3年,骨性愈合

刘钊外科-普通外科 医师

更新时间:2019-11-02 16:18

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病例摘要

【基本信息】男,33岁

【病案介绍】

主诉

右锁骨骨折术后3年,骨性愈合

现病史

该患者于2010年6月27日零时许在西七条路与牡丹街路口附近骑摩托车时不慎摔倒致伤,伤后被送到当地医院就诊,右肩正位片示:右锁骨骨折。在臂丛麻醉下行“右锁骨骨折切开复位内固定术”,木后拆线回家。现术后3年,于我院门诊复查右肩正位片显示:右锁骨骨折术后骨性愈合。为取出内固定物入院。

既往史

青年男性,平素身体健康,否认肝炎结核史,否认食物药物过敏史,2010年行右锁骨骨折切开复位内固定术,否认输血史,否认高血压糖尿病史。

查体

T:36.6℃,P:80次/分,R:18次/分,BP:135/100mmHg
T:36.6℃ ,P:80次/分,R:18次/分,BP:135/100/mmhg。T36.6C, P80次/分,R18次/分,Bp 135/100mmHg,脊柱呈生理性弯曲,无压痛叩击痛。右锁骨中断可见长约11 cm癞痕,无红肿渗出,未触及骨擦感及异常活动,肩关节活动正常。双上肢肌力及感觉无明显异常。

辅助检查

右肩正位片(自备) :右锁骨骨折术后,骨折线消失,骨性愈合。

【诊治过程】

初步诊断

右锁骨骨折术后骨性愈合

鉴别诊断

根据病史、辅助检查可确诊无需鉴别。

诊治经过

1.骨科入院常规:2.平卧位, 3.完善术前检查:4.择期手术怡疗,

诊断结果

患者因“发现左乳肿块3天”于2015-09-30就诊于当地医院,自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示:“双側乳腺增生,左乳低回声结节,BIRADS Ⅳ级,左侧腋窝多发低回声结节:异常淋巴结可考虑”。2015-10-08在当地医院行“左乳癌改良根治术”,术中快速病理示:“(左乳)浸润性导管癌”,术后病理示(左乳)浸润性导管癌,组织学Ⅱ级,伴高级别导管内癌,脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m,**组织中查见高级别导管内癌成份,手术残腔及底切缘未查见癌,腋窝查见淋巴结16枚,其中7枚见转移癌(7/16)。免疫组化:ER(2+,40),PR(2+53%),Her2(1+),P53(-),K167阳性率约70%”。手术顺利,术后于2015-10-21给予TEC方案(多西他赛100mg d2+环磷酰胺0.5g d1+表柔比星90mg dl)化疗1周期,11-12、12-05、12-26、2016-01-19、02-12给予TEC方案(多西他赛100mgd2+环磷酰胺0.6gd1+表柔比星9 Omg dl)化疗5周期,后给予术后瘤床放疗,共25次(具体剂量不详)。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗,后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来,饮食睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。

【分析总结】


患者因“发现左乳肿块3天”于2015-09-30就诊于当地医院,自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示:“双側乳腺增生,左乳低回声结节,BIRADS Ⅳ级,左侧腋窝多发低回声结节:异常淋巴结可考虑”。2015-10-08在当地医院行“左乳癌改良根治术”,术中快速病理示:“(左乳)浸润性导管癌”,术后病理示(左乳)浸润性导管癌,组织学Ⅱ级,伴高级别导管内癌,脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m,**组织中查见高级别导管内癌成份,手术残腔及底切缘未查见癌,腋窝查见淋巴结16枚,其中7枚见转移癌(7/16)。免疫组化:ER(2+,40),PR(2+53%),Her2(1+),P53(-),K167阳性率约70%”。手术顺利,术后于2015-10-21给予TEC方案(多西他赛100mg d2+环磷酰胺0.5g d1+表柔比星90mg dl)化疗1周期,11-12、12-05、12-26、2016-01-19、02-12给予TEC方案(多西他赛100mgd2+环磷酰胺0.6gd1+表柔比星9 Omg dl)化疗5周期,后给予术后瘤床放疗,共25次(具体剂量不详)。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗,后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来,饮食睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。

病例来源:爱爱医

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宋建彪 医学影像科主治医师

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