【病案介绍】
主诉
右锁骨骨折术后3年，骨性愈合
现病史
该患者于2010年6月27日零时许在西七条路与牡丹街路口附近骑摩托车时不慎摔倒致伤，伤后被送到当地医院就诊，右肩正位片示:右锁骨骨折。在臂丛麻醉下行“右锁骨骨折切开复位内固定术”，木后拆线回家。现术后3年，于我院门诊复查右肩正位片显示:右锁骨骨折术后骨性愈合。为取出内固定物入院。
既往史
青年男性，平素身体健康，否认肝炎结核史，否认食物药物过敏史，2010年行右锁骨骨折切开复位内固定术，否认输血史，否认高血压糖尿病史。
查体
T：36.6℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：135/100mmHg
T:36.6℃ ,P:80次/分,R:18次/分,BP:135/100/mmhg。T36.6C, P80次/分，R18次/分，Bp 135/100mmHg,脊柱呈生理性弯曲，无压痛叩击痛。右锁骨中断可见长约11 cm癞痕，无红肿渗出，未触及骨擦感及异常活动，肩关节活动正常。双上肢肌力及感觉无明显异常。
辅助检查
右肩正位片(自备) :右锁骨骨折术后，骨折线消失，骨性愈合。
【诊治过程】
初步诊断
右锁骨骨折术后骨性愈合
鉴别诊断
根据病史、辅助检查可确诊无需鉴别。
诊治经过
1.骨科入院常规:2.平卧位，
3.完善术前检查:4.择期手术怡疗，
诊断结果
患者因“发现左乳肿块3天”于2015－09-30就诊于当地医院，自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示：“双側乳腺增生，左乳低回声结节，BIRADS Ⅳ级，左侧腋窝多发低回声结节：异常淋巴结可考虑”。2015－10－08在当地医院行“左乳癌改良根治术”，术中快速病理示：“（左乳）浸润性导管癌”，术后病理示（左乳）浸润性导管癌，组织学Ⅱ级，伴高级别导管内癌，脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m，**组织中查见高级别导管内癌成份，手术残腔及底切缘未查见癌，腋窝查见淋巴结16枚，其中7枚见转移癌（7／16）。免疫组化：ER（2＋，40），PR（2＋53％），Her2（1＋），P53（－），K167阳性率约70％”。手术顺利，术后于2015－10－21给予TEC方案（多西他赛100mg d2＋环磷酰胺0．5g d1＋表柔比星90mg dl）化疗1周期，11－12、12－05、12－26、2016－01－19、02-12给予TEC方案（多西他赛100mgd2＋环磷酰胺0．6gd1＋表柔比星9 Omg dl）化疗5周期，后给予术后瘤床放疗，共25次（具体剂量不详）。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗，后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
【分析总结】
患者因“发现左乳肿块3天”于2015－09-30就诊于当地医院，自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示：“双側乳腺增生，左乳低回声结节，BIRADS Ⅳ级，左侧腋窝多发低回声结节：异常淋巴结可考虑”。2015－10－08在当地医院行“左乳癌改良根治术”，术中快速病理示：“（左乳）浸润性导管癌”，术后病理示（左乳）浸润性导管癌，组织学Ⅱ级，伴高级别导管内癌，脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m，**组织中查见高级别导管内癌成份，手术残腔及底切缘未查见癌，腋窝查见淋巴结16枚，其中7枚见转移癌（7／16）。免疫组化：ER（2＋，40），PR（2＋53％），Her2（1＋），P53（－），K167阳性率约70％”。手术顺利，术后于2015－10－21给予TEC方案（多西他赛100mg d2＋环磷酰胺0．5g d1＋表柔比星90mg dl）化疗1周期，11－12、12－05、12－26、2016－01－19、02-12给予TEC方案（多西他赛100mgd2＋环磷酰胺0．6gd1＋表柔比星9 Omg dl）化疗5周期，后给予术后瘤床放疗，共25次（具体剂量不详）。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗，后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
病例来源：爱爱医
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