【病案介绍】
主诉
头晕伴双下肢无力1小时入院
现病史
患者缘于1小时前无明显诱因出现头晕,头胀不适,双下肢无力,家人发现口角歪斜,无伴恶心、呕吐,无发热,无抽搐,无意识不清及大便失禁。在当地测血压较高,给予口服降压药,症状未见明显好转,为进一步明确诊治而来我院。头颅CT示:右侧小脑陈旧性梗塞,左枕叶及椎基底节软化灶。
既往史
既往史:高血压病病史10年,长期口服降压药,血压控制不理想。糖尿病病史10年,小脑梗死病史2年。否认冠心病史,无肝炎、结核及
其他传染病病史,无外伤手术及药物过敏史
查体
T：36.5℃，P：80次/分，R：17次/分，BP：180/90mmHg
T:36.5℃ ,P:80次/分,R:17次/分,BP:180/90/mmhg。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律80次/分,节律规整,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,上腹部压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:口角无偏斜,伸舌居中,饮水无呛咳四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出
辅助检查
头颅CT示:右侧小脑陈旧性梗塞,左枕叶及椎基底节软化灶。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗塞:2.高血压病:3.糖尿病。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
诊疗计划:1.护理:二级护理:2.饮食:低盐、低脂饮食3.监测:动态血压监测。4.治疗方案:给予静点脱水降颅压、活血化察、及对症支持治疗,5.进一步检查:血脂:血糖:电解质,血常规,待结果。待进一步检查后随时调整治疗方案。
诊断结果
患者因“发现左乳肿块3天”于2015－09-30就诊于当地医院，自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示：“双側乳腺增生，左乳低回声结节，BIRADS Ⅳ级，左侧腋窝多发低回声结节：异常淋巴结可考虑”。2015－10－08在当地医院行“左乳癌改良根治术”，术中快速病理示：“（左乳）浸润性导管癌”，术后病理示（左乳）浸润性导管癌，组织学Ⅱ级，伴高级别导管内癌，脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m，**组织中查见高级别导管内癌成份，手术残腔及底切缘未查见癌，腋窝查见淋巴结16枚，其中7枚见转移癌（7／16）。免疫组化：ER（2＋，40），PR（2＋53％），Her2（1＋），P53（－），K167阳性率约70％”。手术顺利，术后于2015－10－21给予TEC方案（多西他赛100mg d2＋环磷酰胺0．5g d1＋表柔比星90mg dl）化疗1周期，11－12、12－05、12－26、2016－01－19、02-12给予TEC方案（多西他赛100mgd2＋环磷酰胺0．6gd1＋表柔比星9 Omg dl）化疗5周期，后给予术后瘤床放疗，共25次（具体剂量不详）。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗，后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
全部评论
很好的病历，学习了。
佟柏平： 病理很好，脑梗塞发作